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最近，美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏学会（AHA）对2007版《不稳定性心绞痛（UA）/非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）患者管理指南》指南进行了要点更新。指南更新要点3月28日在线发表于《美国心脏病学会杂志》（J Am Coll Cardiol）。

指南的更新内容包括患者入院早期护理、入院晚期护理、出院时和出院后护理，以及长期药物治疗和二级预防、特殊人群方面，并增添了有关急性冠脉综合征患者护理质量和转归的建议的章节。

在患者入院早期护理方面，疑似或确诊UA/NSTEMI患者抗血小板或抗凝治疗推荐的变化如下：

Ⅰ级推荐：

1、UA/NSTEMI患者入院后应该尽快处方阿司匹林（ASA），并且可耐受的患者应持续服用（证据水平：A）。

更新点：修改措辞。

2、因高敏感性或胃肠道不耐受而不能使用ASA的UA/NSTEMI患者，应当处方氯吡格雷（负荷剂量继以日常维持剂量）（证据水平：B）。

更新点：因临床试验未特指本推荐中的特殊亚组人群，证据水平从A改为B。

3、删去如下推荐：有胃肠道出血病史的UA/NSTEMI患者，当ASA和氯吡格雷单用或联用时，应同时处方减小胃肠道出血复发危险的药物（证据水平：B）。

4、确诊UA/NSTEMI的中危或高危患者及拟行有创性治疗的患者，应进行双联抗血小板治疗（证据水平：A）。就诊时即应开始使用ASA（证据水平：A）。在ASA基础上增加的第二种抗血小板治疗包括以下之一：

经皮冠脉介入治疗（PCI）术前：氯吡格雷（证据水平：B）或静注血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa抑制剂（证据水平：A）：首选依替巴肽或替罗非班。

PCI术中：氯吡格雷（证据水平：A），或普拉格雷（证据水平：B），或静注GPⅡb/Ⅲa抑制剂（证据水平：A）。

更新点：纳入普拉格雷，治疗限定得更清晰。

5、对于初始采取保守（无创）治疗策略的UA/NSTEMI患者，应在入院后尽快在ASA和抗凝治疗基础上给予氯吡格雷（负荷剂量继以日常维持剂量），并至少处方1个月，理想情况是治疗1年（证据水平：B）。

更新点：1个月氯吡格雷治疗证据级别由A改为B。

6、初始采取保守治疗策略的UA/NSTEMI患者，如果复发症状/缺血、心力衰竭或随后出现严重心律失常，应实施诊断性血管造影（证据级别：A）。在实施诊断性血管造影前应在ASA和抗凝治疗基础上给予静注GPⅡb/Ⅲa抑制剂（依替巴肽或替罗非班，证据级别：A）或氯吡格雷（负荷剂量继以日常维持剂量，证据级别：B）。（证据级别：C）

更新点：加用氯吡格雷的证据级别由A改为B。

7、择期行PCI的UA/NSTEMI患者推荐使用负荷剂量的噻吩并吡啶，推荐方案为如下之一：

a.  PCI前或行PCI时，尽早给予氯吡格雷300 mg~600 mg（证据水平：A）；

b.  一旦冠脉解剖学明确并决定实施PCI，应在PCI术后1小时内立即给予普拉格雷60mg（证据水平：A）。

更新点：新推荐。

8、噻吩并吡啶治疗时间和维持剂量推荐如下：

a. 行PCI的UA/NSTEMI患者，氯吡格雷75 mg/d或普拉格雷10 mg/d，至少使用12个月（证据水平：B）；

b. 如果出血危险超过噻吩并吡啶治疗的益处，应考虑早期停药（证据水平：C）。

更新点：新推荐。

在原有指南基础上，新增的抗血小板治疗推荐还包括：

Ⅱb级推荐：

1、在冠脉解剖学确诊前，如果出血危险低且不需要行冠脉搭桥术（CABG）的UA/NSTEMI患者，择期行PCI时，可考虑立即使用普拉格雷60 mg（证据水平：C）。

2、已使用ASA和一种噻吩并吡啶类药物治疗、择期行有创治疗的高危UA/NSTEMI患者，如肌钙蛋白浓度升高者、糖尿病、显著ST段降低及没有其他方面的高度出血危险者，可考虑使用上游GPⅡb/Ⅲa抑制剂治疗。

3、确诊UA/NSTEMI行PCI的患者，作为早期无创治疗策略的一部分，无高度出血危险的患者推荐负荷剂量的氯吡格雷600 mg，继以6天较高的维持剂量150 mg/d，继而75 mg/d。

Ⅲ级推荐（无益处）：

缺血性事件危险低的UA/NSTEMI患者（TIMI危险评分≤2）或出血危险高已接受ASA和氯吡格雷治疗者，不推荐使用上游GPⅡb/Ⅲa抑制剂（证据水平：B）。

Ⅲ级推荐（有害）：

既往有卒中和（或）短暂性脑缺血发作（TIA）的UA/NSTEMI患者择期行PCI时，普拉格雷作为双联抗血小板治疗方案之一可能有害（证据水平：B）。

此外，指南对于抗血小板和抗凝治疗外的管理、初始保守治疗或有创治疗策略、出院后长期药物治疗和二级预防，以及特殊人群如糖尿病、慢性肾病患者的治疗推荐也有多处更新。

对于新增的急性冠脉综合征患者的护理质量和转归，推荐护理UA/NSTEMI患者的医生和医院参加一项跟踪和评价患者转归、并发症和基于证据UA/NSTEMI护理和诊断改善的依从性的标准化护理质量数据注册研究（Ⅱb级推荐，证据水平：B）。