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吴兆苏教授评心血管病预防指南

发布时间:2014-05-17 16:15 类别:心血管疾病 标签:糖尿病 患者 心力衰竭 治疗 心律失常 证据 格雷 普拉 替罗非班 来源:医学论坛网

最近,美国心脏病学会基金会(ACCF)/美国心脏学会(AHA)对2007版《不稳定性心绞痛(UA)/非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)患者管理指南》指南进行了要点更新。指南更新要点3月28日在线发表于《美国心脏病学会杂志》(J Am Coll Cardiol)。

指南的更新内容包括患者入院早期护理、入院晚期护理、出院时和出院后护理,以及长期药物治疗和二级预防、特殊人群方面,并增添了有关急性冠脉综合征患者护理质量和转归的建议的章节。

在患者入院早期护理方面,疑似或确诊UA/NSTEMI患者抗血小板或抗凝治疗推荐的变化如下:

Ⅰ级推荐:

1、UA/NSTEMI患者入院后应该尽快处方阿司匹林(ASA),并且可耐受的患者应持续服用(证据水平:A)。

更新点:修改措辞。

2、因高敏感性或胃肠道不耐受而不能使用ASA的UA/NSTEMI患者,应当处方氯吡格雷(负荷剂量继以日常维持剂量)(证据水平:B)。

更新点:因临床试验未特指本推荐中的特殊亚组人群,证据水平从A改为B。

3、删去如下推荐:有胃肠道出血病史的UA/NSTEMI患者,当ASA和氯吡格雷单用或联用时,应同时处方减小胃肠道出血复发危险的药物(证据水平:B)。

4、确诊UA/NSTEMI的中危或高危患者及拟行有创性治疗的患者,应进行双联抗血小板治疗(证据水平:A)。就诊时即应开始使用ASA(证据水平:A)。在ASA基础上增加的第二种抗血小板治疗包括以下之一:

经皮冠脉介入治疗(PCI)术前:氯吡格雷(证据水平:B)或静注血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa抑制剂(证据水平:A):首选依替巴肽或替罗非班。

PCI术中:氯吡格雷(证据水平:A),或普拉格雷(证据水平:B),或静注GPⅡb/Ⅲa抑制剂(证据水平:A)。

更新点:纳入普拉格雷,治疗限定得更清晰。

5、对于初始采取保守(无创)治疗策略的UA/NSTEMI患者,应在入院后尽快在ASA和抗凝治疗基础上给予氯吡格雷(负荷剂量继以日常维持剂量),并至少处方1个月,理想情况是治疗1年(证据水平:B)。

更新点:1个月氯吡格雷治疗证据级别由A改为B。

6、初始采取保守治疗策略的UA/NSTEMI患者,如果复发症状/缺血、心力衰竭或随后出现严重心律失常,应实施诊断性血管造影(证据级别:A)。在实施诊断性血管造影前应在ASA和抗凝治疗基础上给予静注GPⅡb/Ⅲa抑制剂(依替巴肽或替罗非班,证据级别:A)或氯吡格雷(负荷剂量继以日常维持剂量,证据级别:B)。(证据级别:C)

更新点:加用氯吡格雷的证据级别由A改为B。

7、择期行PCI的UA/NSTEMI患者推荐使用负荷剂量的噻吩并吡啶,推荐方案为如下之一:

a.  PCI前或行PCI时,尽早给予氯吡格雷300 mg~600 mg(证据水平:A);

b.  一旦冠脉解剖学明确并决定实施PCI,应在PCI术后1小时内立即给予普拉格雷60mg(证据水平:A)。

更新点:新推荐。

8、噻吩并吡啶治疗时间和维持剂量推荐如下:

a. 行PCI的UA/NSTEMI患者,氯吡格雷75 mg/d或普拉格雷10 mg/d,至少使用12个月(证据水平:B);

b. 如果出血危险超过噻吩并吡啶治疗的益处,应考虑早期停药(证据水平:C)。

更新点:新推荐。

在原有指南基础上,新增的抗血小板治疗推荐还包括:

Ⅱb级推荐:

1、在冠脉解剖学确诊前,如果出血危险低且不需要行冠脉搭桥术(CABG)的UA/NSTEMI患者,择期行PCI时,可考虑立即使用普拉格雷60 mg(证据水平:C)。

2、已使用ASA和一种噻吩并吡啶类药物治疗、择期行有创治疗的高危UA/NSTEMI患者,如肌钙蛋白浓度升高者、糖尿病、显著ST段降低及没有其他方面的高度出血危险者,可考虑使用上游GPⅡb/Ⅲa抑制剂治疗。

3、确诊UA/NSTEMI行PCI的患者,作为早期无创治疗策略的一部分,无高度出血危险的患者推荐负荷剂量的氯吡格雷600 mg,继以6天较高的维持剂量150 mg/d,继而75 mg/d。

Ⅲ级推荐(无益处):

缺血性事件危险低的UA/NSTEMI患者(TIMI危险评分≤2)或出血危险高已接受ASA和氯吡格雷治疗者,不推荐使用上游GPⅡb/Ⅲa抑制剂(证据水平:B)。

Ⅲ级推荐(有害):

既往有卒中和(或)短暂性脑缺血发作(TIA)的UA/NSTEMI患者择期行PCI时,普拉格雷作为双联抗血小板治疗方案之一可能有害(证据水平:B)。

此外,指南对于抗血小板和抗凝治疗外的管理、初始保守治疗或有创治疗策略、出院后长期药物治疗和二级预防,以及特殊人群如糖尿病、慢性肾病患者的治疗推荐也有多处更新。

对于新增的急性冠脉综合征患者的护理质量和转归,推荐护理UA/NSTEMI患者的医生和医院参加一项跟踪和评价患者转归、并发症和基于证据UA/NSTEMI护理和诊断改善的依从性的标准化护理质量数据注册研究(Ⅱb级推荐,证据水平:B)。