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[概述]

银屑病关节炎（Psoriatic arthritis，PsA）是一种与银屑病相关的炎性关节病，具有银屑病皮疹并导致关节和周围软组织疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍，部分患者可有骶髂关节炎和（或）脊柱炎，病程迁延、易复发、晚期可有关节强直，导致残废。约75%PsA患者皮疹出现在关节炎之前，同时出现者约15%，皮疹出现在关节炎后的患者约10%。该病可发生于任何年龄，高峰年龄为30～50岁，无性别差异，但脊柱受累以男性较多。在美国，PsA患病率为0.1%，银屑病患者约5%～7%发生关节炎。我国PsA患病率约为1.23‰。

[临床表现]

本病起病隐袭，约1/3呈急性发作，起病前常无诱因。

1. 关节表现  关节症状多种多样，除四肢外周关节病变外，部分可累及脊柱。与类风湿关节炎相比，关节炎的缓解更常见、更快且更安全，但有时也可转成慢性关节炎及严重的残废。依据临床特点，关节炎分为五种类型，60%类型间可相互转化，合并存在。

（1）单关节炎或少关节炎型 占70%，以手，足远端或近端指（趾）间关节为主，膝、踝、髋、腕关节亦可受累，分布不对称，因伴发远端和近端指（趾）间关节滑膜炎和腱鞘炎，受损指（趾）可呈现典型的腊肠指（趾）炎，常伴有指（趾）甲病变。约1/3～1/2此型患者可演变为多关节炎类型。

（2）远端指间关节型  占5%～10%，病变累及远端指间关节，为典型的PsA，通常与银屑病指甲病变相关。

（3）残毁性关节型 约占5%，是PsA的严重类型，好发于20～30岁，受累指、掌、跖骨可有骨溶解，指节为望远镜式的套叠状，关节可强直，畸形。常伴发热和骶髂关节炎，皮肤病变严重。

（4）对称性多关节炎型  占15%，病变以近端指（趾）间关节为主，可累及远端指（趾）间关节及大关节如腕，肘，膝和踝关节等。

（5）脊柱病型  约5%，年龄大的男性多见，以脊柱和骶髂关节病变为主（常为单侧），下背痛或胸壁痛等症状可缺如或很轻，脊柱炎表现为韧带骨赘形成，严重时可引起脊柱融合，骶髂关节模糊，关节间隙狭窄甚至融合，可影响颈椎导致寰椎和轴下不全脱位。

近来也有学者将PsA分为三种类型：①类似反应性关节炎伴起止点炎的单关节和少关节炎型②类似类风湿关节炎的对称性多关节炎型③类似强直性脊柱炎的以中轴关节病变为主（脊柱炎、骶髂关节炎和髋关节炎），伴有或不伴有周围关节病变的脊柱病型。

2. 皮肤表现  皮肤银屑病变好发于头皮及四肢伸侧，尤其肘、膝部位，呈散在或泛发分布，要特别注意隐藏部位的皮损如头发、会阴、臀、脐等；表现为丘疹或斑块，园形或不规则形，表面有丰富的银白色鳞屑、去除鳞屑后为发亮的薄膜、除去薄膜可见点状出血（Auspitz征），该特征对银屑病具有诊断意义。存在银屑病是与其它炎性关节病的重要区别，35%的患者皮肤病变的严重性和关节炎症程度有相关性。

3. 指（趾）甲表现  约80%PsA患者有指（趾）甲病变，而无关节炎的银屑病患者指甲病变仅占20%。有炎症的远端指间关节出现顶针样凹陷是PsA的特征性变化。其它表现有指甲脱离，甲下角化过度、增厚、横嵴及变色。

4. 其它表现

（1）全身症状  少数有发热，体重减轻和贫血等

（2）系统性损害  7%～33%患者有眼部病变如结膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和干燥性角膜炎等，<4%患者出现主动脉瓣关闭不全，常见于疾病晚期，另有心脏肥大和传导阻滞等；肺部可见上肺纤维化；胃肠道可有炎性肠病，罕见淀粉样变。

（3）起止点炎  足跟痛是起止点炎的表现。特别是在跟腱和跖腱膜附着部位的起止点病。

[诊断要点]

1. 症状和体征

（1）皮肤表现  皮肤银屑病是PsA的重要诊断依据，皮损出现在关节炎后者诊断困难，细致的病史，银屑病家族史，儿童时代的滴状银屑病，检查隐蔽部位的银屑病（如头皮，脐或肛周）和特征性放射学表现（“笔帽状”）可提供重要线索，但应除外其它疾病和定期随访。

（2）指（趾）甲表现  顶针样凹陷（>20个），指甲脱离，变色，增厚，粗糙，横嵴和甲下过度角化等。  指（趾）甲病变是唯一的银屑病可能发展为PsA的临床表现。

（3）关节表现  累及一个或多个关节，以指关节，跖趾关节等手足小关节为主，远端指间关节最易受累，常呈不对称，关节僵硬，肿胀，压痛的功能障碍。

（4）脊柱表现  脊柱病变可有腰背痛和脊柱强直等症状。

2. 辅助检查

（1）实验室检查  本病无特异性实验室检查，病情活动时血沉加快，C反应蛋白增加，IgA、IgE增高，补体水平增高等;滑液呈非特异性反应，白细胞轻度增加，以中性粒细胞为主;类风湿因子阴性，5%～16%患者出现低滴度的类风湿因子；2%～16%患者抗核抗体低滴度阳性；约半数患者HLAB₂₇阳性，且与骶髂关节和脊柱受累显著相关。

（2）影像学检查
①周围关节炎  骨质有破坏和增生表现。手和足的小关节呈骨性强直，指间关节破坏伴关节间隙增宽，末节指骨茎突的骨性增生及末节指骨吸收，近端指骨变尖和远端指骨骨性增生的兼有改变，造成“带帽铅笔”样畸形。受累指间关节间隙变窄，融合，强直和畸形。长骨骨干绒毛状骨膜炎。
②中轴关节炎  多表现为单侧骶髂关节炎，关节间隙模糊，变窄，融合。椎间隙变窄，强直，不对称性韧带骨赘形成，椎旁骨化，特点是相邻椎体的中部之间的韧带骨化形成骨桥，呈不对称分布。

3. 诊断依据

银屑病人有炎性关节炎表现即可诊断PsA。因部分PsA患者银屑病变出现在关节炎后，此类患者的诊断较困难，应注意临床和放射学线索，如银屑病家族史，寻找隐蔽部位的银屑病变，注意受累关节部位，有无脊柱关节病等但在作出诊断前应并排除其它疾病。

[鉴别诊断]

1. 类风湿关节炎  二者均有小关节炎，但PsA有银屑病皮损和特殊指甲病变， 指（趾）炎，起止点炎，侵犯远端指间关节，类风湿因子常为阴性，特殊的X表现如笔帽样改变，部分患者有脊柱和骶髂关节病变，而类风湿关节炎多为对称性小关节炎，以近端指间关节和掌指关节，腕关节受累常见，可有皮下结节，类风湿因子阳性，X线以关节侵蚀性改变为主。

2. 强直性脊柱炎  侵犯脊柱的PsA，脊柱和骶髂关节病变不对称，可为”跳跃”式病变，发病常在年龄大的男性，症状较轻，有银屑病皮损和指甲改变，而强直性脊柱炎发病年龄较轻，无皮肤，指甲病变，脊柱，骶髂关节病变常为对称性。

3. 骨性关节炎  对于仅有远端指间关节受累的PsA需与骨性关节炎相鉴别。骨性关节炎无银屑病皮损和指甲病变，可有赫伯登（Heberden）结节，布夏尔（Bouchard）结节，无PsA的典型X线改变，发病年龄多为50岁以上老年人。

 

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