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美国产科麻醉临床指南的新进展
发布时间：2014-05-17 16:16 类别：心血管疾病 标签：麻醉 糖尿病 硝酸甘油 吗啡 产科 卡因 分娩 产妇 利多 芬太尼 来源：丁香园
前言
美国产科麻醉学会于1999年发表了产科麻醉的临床指南（Practice Guideline for Obstetrical Anesthesia）。此后，每年都根据临床实践和科研成果做新的补充或更改。本文将介绍一下美国产科麻醉学界的一些新近共识。
在美国，产科麻醉被认为是麻醉学领域里的一个“高危”的专业。 这不仅是因为产科麻醉充满了挑战（我将在会议中详细介绍），而且因为产科麻醉的医疗事故在美国法律诉讼中所占的比例极高。在美国，因产科麻醉的并发症而引起的产妇死亡占所有妊娠死亡的第六位。 而导致与麻醉有关的孕妇死亡的最主要的原因是在全麻诱导后出现的困难气道（指既不能有效地实施面罩通气又不能成功地进行气管插管）。
麻醉前的评估
1．病史和体检：
在产妇的病史和体检方面，目前仍基本沿用1999年发表的产科麻醉的临床指南，但重点应放在详细了解和麻醉有关的产科病史和仔细检查气道。如果选择区域性麻醉，应进行必要的背部和脊柱检查。为保障产妇和新生儿的安全以及产妇生产的顺利，麻醉医师应与产科和儿科医师，针对每个患者的具体情况进行讨论。在整个医疗过程中三者必须保持有效和密切联系。
2．产妇的血小板检查：
是否应对每个产妇做血小板检查，曾经有过争议。在美国，对健康的产妇不需要常规做血小板的检查。 但对患有能改变血小板浓度疾病（譬如妊娠高血压）的患者应做血小板检查。因此，临床决策应根据每个患者的具体情况而定。
3．血型鉴定和抗体筛选（Type & Screen）：
不是每个患者都需要接受输血，应根据每个患者的具体情况来决定是否做输血准备，包括血型鉴定和抗体筛选（Type & Screen），或者血型鉴定和交叉配血（Type & Crossmatch）。
4．胎儿心率的监测：
至于胎儿心率的监测，在美国，对妊娠超过20周的产妇实施区域性麻醉前后，都应由专业人员监测胎儿的心率。
产科患者的饮食要求
1．液体饮料：
在待产期间，适当饮用液体饮料可使病人减少口渴、提神、补充能量以及增加舒适感。但不是所有的饮料都可以饮用。我们这里指的是无渣的液体饮料（clear liquid），也就是国内所说的清流食，譬如：清水、无渣的水果汁、汽水、清茶、和不加牛奶的咖啡等。产妇饮用的液体种类比饮用的液体容量更有临床意义。饮用液体应因人而异，如产妇有下列情况应适当限制液体的饮用：胃肠动力失调，譬如：肥胖症、糖尿病、胃食管反流等情况； 困难气道； 有需手术分娩的可能性，譬如：胎儿健康情况不明、产程进展缓慢等情况。
2．固体食物：
在美国，目前的共识是，生产期间应禁忌固体食物。择期剖腹产的患者应与其他择期手术的患者一样禁食8 小时或8 小时以上。手术的时机应依据进食的种类和量而定。
无痛分娩
1．指征：
在美国，产科麻醉界已有了新的共识：只要母亲有止痛的要求就可以开始实施分娩镇痛，而不是象以前认为的那样要等到宫口开张到一定的大小时才开始实施。但止痛的方法应依据患者的病史情况、产程的进展、以及医疗条件而定。
2．分娩镇痛的方法：
当前常用的无痛分娩的方法有持续腰段硬膜外麻醉（Continuous lumbar epidural anesthesia, CLEA），锥管内麻醉（Intrathecal anesthesia, IT）、也有称腰麻或脊麻（spinal anesthesia，SA）、蛛网膜下腔神经阻滞（subarachnoid nerve block）以及硬-腰联合麻醉（Combined spinal-epidural anesthesia, CSEA）。
3．麻药在腰段硬膜外麻醉（CLEA）中的用量：
一般说来，局麻药在无痛分娩中的最佳用量是指能达到良好止痛效果的同时又不会引起明显的运动障碍的最小剂量。在美国，常用的腰段硬膜外麻醉药包括下列局麻药物和吗啡类药物：0.0625-0.125 % 布比卡因（bupivacaine） 加芬太尼（fentanil）2微克/毫升、0.1-0.2 % 罗比卡因（ropivacaine）加芬太尼（fentanil）2微克/毫升、其它药物如左旋布比卡因（levobupivacaine）和利多卡因（lidocaine）等，一般是按每小时5至15毫升的速度给药。
4．椎管内麻醉（IT）：
向蛛网膜下腔注射吗啡类药物或局麻药物或联合使用这两类药物可提供快速、有效和时间有限的分娩镇痛。在俄亥俄州立大学，常用的椎管内麻醉药物包括下列局麻药物和吗啡类药物：布比卡因（bupivacaine）或罗比卡因（ropivacaine）1-6 毫克、利多卡因（lidocaine）20至30毫克以及芬太尼（fentanyl）25 微克。
5．联合腰段脊髓麻醉和硬膜外麻醉（CSEA）：
联合使用椎管内麻醉和硬膜外麻醉既可提供快速和有效的分娩镇痛，又能根据临床的需要而延续镇痛时间。必要时，还可用持续硬膜外麻醉来为后续手术和手术后做麻醉和止痛。常用药物包括布比卡因（bupivacaine）、罗比卡因（ropivacaine）、利多卡因（lidocaine）、芬太尼（fentanyl）以及吗啡等。
6．大量的实验和研究表明，分娩镇痛不会明显影响宮口开张、产程进展、胎儿指标和剖腹产的数量。
7．麻醉监护（monitored anesthesia care）：这里指的是麻醉医师使用静脉镇静药物（静脉麻醉）并一直守护在病人身边。
用于胎盘滞留清除术的麻醉
1．麻醉选择：
可选用的麻醉方法包括（1）区域性麻醉（Intrathecal anesthesia、continuous lumbar epidural anesthesia、continuous sacral epidural anesthesia、cervical block）；（2）全身麻醉（General endotracheal anesthesia）；（3）麻醉监护（Monitored anesthesia care）。
2．当使用麻醉监护（Monitored anesthesia care）时，应小心预防吸入性肺炎。
3．硝酸甘油（nitroglycerin）可用来松弛子宫：小剂量硝酸甘油（nitroglycerin）与特布他林（terbutalin）和吸入性麻醉剂（volatile agents）相比较少引起低血压，同时又能松弛子宫。
剖腹产术的麻醉
1．麻醉选择：
可选用的麻醉方法包括（1）区域性麻醉（Intrathecal anesthesia和continuous lumbar epidural anesthesia）；（2）全身麻醉（General endotracheal anesthesia）；（3）麻醉监护加局麻（Monitored anesthesia care）。
2．每一种麻醉方法都有各自的优点和缺点。
全身麻醉时的产妇死亡率要比区域性麻醉时的产妇死亡率高。 在全麻下出生的新生儿的亚普格氏评分（Apgar Score）比在区域性麻醉下出生的新生儿的亚普格氏评分低。区域性麻醉和麻醉监护加局麻也有它们特有的适应征和禁忌征。所以，麻醉的选择应根据患者的具体情况而定。不管使用哪一种麻醉方法，都要做好预防和治疗各种麻醉并发症的准备。
产后输卵管结扎术的麻醉
1．麻醉选择：
可选用的麻醉方法包括 （1）区域性麻醉；（2）全身麻醉；（3）麻醉监护加局麻。
2．输卵管结扎术的时机应依病人和产房的情况而定，既可以在产后8小时之内也可以在产后8小时之后进行。但要注意，为无痛分娩而做的硬膜外插管经过一段时间（4小时以上）后，其有效率会随时间的延长而下降。
并发症的处理
1．如在前言中所述，困难气道是导致与麻醉有关的孕妇死亡的最主要的原因。因此，在美国的产房（包括待产和生产室）都配备应急的人力和器械，其中，处理困难气道的设备应做到随时随地可以使用。
2．在产科病房里，有时需要进行有创性监测。常用有创性监测操作包括（1）动脉插管； （2）中心静脉插管；（3）肺动脉导管的放置。目前共识是，不是所有的重症妊娠高血压都需要监测中心静脉压。有创性监测须用于有临床适用指征的患者，譬如有严重心血管疾病的产妇。
3．和在手术室里一样，产科病房应为产妇和新生儿做好心肺复苏的准备。心肺复苏的设备应做到随时可以使用。如果产妇在生产期间发生心脏骤停，应立即实施心肺复苏。如果产妇妊娠超过七个月，应在心肺复苏开始后立即实施剖腹产，并最好在4至5 分钟内娩出胎儿。
结语
长期以来，产科麻醉一直是麻醉学领域里的一个主要组成部分。在美国麻醉临床中，大多数麻醉医生均或多或少地从事一些产科麻醉方面的工作，并有一部分麻醉医生专门从事产科麻醉。
在美国，产科麻醉医生是妇幼保健队伍中，尤其是产科医疗队伍中不可缺少的一员。他们和产科医生、儿科医生以及产科中的其他工作人员一起，为确保产妇及其子女的健康和安全做出了卓越的贡献。
产科麻醉医生不仅仅是为产妇分娩做麻醉和止痛，还因为他们在复苏急救和重症护理方面特有的知识和经验，而成为高危产妇围产期医疗中的重要力量。
Reference:
1. Practice Guidelines for Obstetrical Anesthesia. ASA Publication Department 1999.
2. Hawkins JL, et al. Anesthesia-related deaths during obstetric delivery in the United States 1979-1990. Anesthesiology 1997; 86: 277-283
3. Cynthia A. Wong, et al. The risk of cesarean delivery with neuraxial analgesia given early versus late in labor. N Engl J Med. 2005; 325(7): 655-720
编辑：西门吹血
美国产科麻醉学会于1999年发表了产科麻醉的临床指南（Practice Guideline for Obstetrical Anesthesia）。此后，每年都根据临床实践和科研成果做新的补充或更改。本文将介绍一下美国产科麻醉学界的一些新近共识。
在美国，产科麻醉被认为是麻醉学领域里的一个“高危”的专业。 这不仅是因为产科麻醉充满了挑战（我将在会议中详细介绍），而且因为产科麻醉的医疗事故在美国法律诉讼中所占的比例极高。在美国，因产科麻醉的并发症而引起的产妇死亡占所有妊娠死亡的第六位。 而导致与麻醉有关的孕妇死亡的最主要的原因是在全麻诱导后出现的困难气道（指既不能有效地实施面罩通气又不能成功地进行气管插管）。
麻醉前的评估
1．病史和体检：
在产妇的病史和体检方面，目前仍基本沿用1999年发表的产科麻醉的临床指南，但重点应放在详细了解和麻醉有关的产科病史和仔细检查气道。如果选择区域性麻醉，应进行必要的背部和脊柱检查。为保障产妇和新生儿的安全以及产妇生产的顺利，麻醉医师应与产科和儿科医师，针对每个患者的具体情况进行讨论。在整个医疗过程中三者必须保持有效和密切联系。
2．产妇的血小板检查：
是否应对每个产妇做血小板检查，曾经有过争议。在美国，对健康的产妇不需要常规做血小板的检查。 但对患有能改变血小板浓度疾病（譬如妊娠高血压）的患者应做血小板检查。因此，临床决策应根据每个患者的具体情况而定。
3．血型鉴定和抗体筛选（Type & Screen）：
不是每个患者都需要接受输血，应根据每个患者的具体情况来决定是否做输血准备，包括血型鉴定和抗体筛选（Type & Screen），或者血型鉴定和交叉配血（Type & Crossmatch）。
4．胎儿心率的监测：
至于胎儿心率的监测，在美国，对妊娠超过20周的产妇实施区域性麻醉前后，都应由专业人员监测胎儿的心率。
产科患者的饮食要求
1．液体饮料：
在待产期间，适当饮用液体饮料可使病人减少口渴、提神、补充能量以及增加舒适感。但不是所有的饮料都可以饮用。我们这里指的是无渣的液体饮料（clear liquid），也就是国内所说的清流食，譬如：清水、无渣的水果汁、汽水、清茶、和不加牛奶的咖啡等。产妇饮用的液体种类比饮用的液体容量更有临床意义。饮用液体应因人而异，如产妇有下列情况应适当限制液体的饮用：胃肠动力失调，譬如：肥胖症、糖尿病、胃食管反流等情况； 困难气道； 有需手术分娩的可能性，譬如：胎儿健康情况不明、产程进展缓慢等情况。
2．固体食物：
在美国，目前的共识是，生产期间应禁忌固体食物。择期剖腹产的患者应与其他择期手术的患者一样禁食8 小时或8 小时以上。手术的时机应依据进食的种类和量而定。
无痛分娩
1．指征：
在美国，产科麻醉界已有了新的共识：只要母亲有止痛的要求就可以开始实施分娩镇痛，而不是象以前认为的那样要等到宫口开张到一定的大小时才开始实施。但止痛的方法应依据患者的病史情况、产程的进展、以及医疗条件而定。
2．分娩镇痛的方法：
当前常用的无痛分娩的方法有持续腰段硬膜外麻醉（Continuous lumbar epidural anesthesia, CLEA），锥管内麻醉（Intrathecal anesthesia, IT）、也有称腰麻或脊麻（spinal anesthesia，SA）、蛛网膜下腔神经阻滞（subarachnoid nerve block）以及硬-腰联合麻醉（Combined spinal-epidural anesthesia, CSEA）。
3．麻药在腰段硬膜外麻醉（CLEA）中的用量：
一般说来，局麻药在无痛分娩中的最佳用量是指能达到良好止痛效果的同时又不会引起明显的运动障碍的最小剂量。在美国，常用的腰段硬膜外麻醉药包括下列局麻药物和吗啡类药物：0.0625-0.125 % 布比卡因（bupivacaine） 加芬太尼（fentanil）2微克/毫升、0.1-0.2 % 罗比卡因（ropivacaine）加芬太尼（fentanil）2微克/毫升、其它药物如左旋布比卡因（levobupivacaine）和利多卡因（lidocaine）等，一般是按每小时5至15毫升的速度给药。
4．椎管内麻醉（IT）：
向蛛网膜下腔注射吗啡类药物或局麻药物或联合使用这两类药物可提供快速、有效和时间有限的分娩镇痛。在俄亥俄州立大学，常用的椎管内麻醉药物包括下列局麻药物和吗啡类药物：布比卡因（bupivacaine）或罗比卡因（ropivacaine）1-6 毫克、利多卡因（lidocaine）20至30毫克以及芬太尼（fentanyl）25 微克。
5．联合腰段脊髓麻醉和硬膜外麻醉（CSEA）：
联合使用椎管内麻醉和硬膜外麻醉既可提供快速和有效的分娩镇痛，又能根据临床的需要而延续镇痛时间。必要时，还可用持续硬膜外麻醉来为后续手术和手术后做麻醉和止痛。常用药物包括布比卡因（bupivacaine）、罗比卡因（ropivacaine）、利多卡因（lidocaine）、芬太尼（fentanyl）以及吗啡等。
6．大量的实验和研究表明，分娩镇痛不会明显影响宮口开张、产程进展、胎儿指标和剖腹产的数量。
7．麻醉监护（monitored anesthesia care）：这里指的是麻醉医师使用静脉镇静药物（静脉麻醉）并一直守护在病人身边。
用于胎盘滞留清除术的麻醉
1．麻醉选择：
可选用的麻醉方法包括（1）区域性麻醉（Intrathecal anesthesia、continuous lumbar epidural anesthesia、continuous sacral epidural anesthesia、cervical block）；（2）全身麻醉（General endotracheal anesthesia）；（3）麻醉监护（Monitored anesthesia care）。
2．当使用麻醉监护（Monitored anesthesia care）时，应小心预防吸入性肺炎。
3．硝酸甘油（nitroglycerin）可用来松弛子宫：小剂量硝酸甘油（nitroglycerin）与特布他林（terbutalin）和吸入性麻醉剂（volatile agents）相比较少引起低血压，同时又能松弛子宫。
剖腹产术的麻醉
1．麻醉选择：
可选用的麻醉方法包括（1）区域性麻醉（Intrathecal anesthesia和continuous lumbar epidural anesthesia）；（2）全身麻醉（General endotracheal anesthesia）；（3）麻醉监护加局麻（Monitored anesthesia care）。
2．每一种麻醉方法都有各自的优点和缺点。
全身麻醉时的产妇死亡率要比区域性麻醉时的产妇死亡率高。 在全麻下出生的新生儿的亚普格氏评分（Apgar Score）比在区域性麻醉下出生的新生儿的亚普格氏评分低。区域性麻醉和麻醉监护加局麻也有它们特有的适应征和禁忌征。所以，麻醉的选择应根据患者的具体情况而定。不管使用哪一种麻醉方法，都要做好预防和治疗各种麻醉并发症的准备。
产后输卵管结扎术的麻醉
1．麻醉选择：
可选用的麻醉方法包括 （1）区域性麻醉；（2）全身麻醉；（3）麻醉监护加局麻。
2．输卵管结扎术的时机应依病人和产房的情况而定，既可以在产后8小时之内也可以在产后8小时之后进行。但要注意，为无痛分娩而做的硬膜外插管经过一段时间（4小时以上）后，其有效率会随时间的延长而下降。
并发症的处理
1．如在前言中所述，困难气道是导致与麻醉有关的孕妇死亡的最主要的原因。因此，在美国的产房（包括待产和生产室）都配备应急的人力和器械，其中，处理困难气道的设备应做到随时随地可以使用。
2．在产科病房里，有时需要进行有创性监测。常用有创性监测操作包括（1）动脉插管； （2）中心静脉插管；（3）肺动脉导管的放置。目前共识是，不是所有的重症妊娠高血压都需要监测中心静脉压。有创性监测须用于有临床适用指征的患者，譬如有严重心血管疾病的产妇。
3．和在手术室里一样，产科病房应为产妇和新生儿做好心肺复苏的准备。心肺复苏的设备应做到随时可以使用。如果产妇在生产期间发生心脏骤停，应立即实施心肺复苏。如果产妇妊娠超过七个月，应在心肺复苏开始后立即实施剖腹产，并最好在4至5 分钟内娩出胎儿。
结语
长期以来，产科麻醉一直是麻醉学领域里的一个主要组成部分。在美国麻醉临床中，大多数麻醉医生均或多或少地从事一些产科麻醉方面的工作，并有一部分麻醉医生专门从事产科麻醉。
在美国，产科麻醉医生是妇幼保健队伍中，尤其是产科医疗队伍中不可缺少的一员。他们和产科医生、儿科医生以及产科中的其他工作人员一起，为确保产妇及其子女的健康和安全做出了卓越的贡献。
产科麻醉医生不仅仅是为产妇分娩做麻醉和止痛，还因为他们在复苏急救和重症护理方面特有的知识和经验，而成为高危产妇围产期医疗中的重要力量。
Reference:
1. Practice Guidelines for Obstetrical Anesthesia. ASA Publication Department 1999.
2. Hawkins JL, et al. Anesthesia-related deaths during obstetric delivery in the United States 1979-1990. Anesthesiology 1997; 86: 277-283
3. Cynthia A. Wong, et al. The risk of cesarean delivery with neuraxial analgesia given early versus late in labor. N Engl J Med. 2005; 325(7): 655-720
编辑：西门吹血
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