读医学网

American Journal of Gastroenterology ISSN 0002-9270

 

 2005 by Am. Coll. of Gastroenterology doi: 10.1111/j.1572-0241.2005.41217.x Published by Blackwell Publishing

 

 

实用指南

 

胃食管反流病（GERD）诊断和治疗的最新指南

 

Kenneth R. DeVault M.D., F.A.C.G., and Donald O. Castell M.D., M.A.C.G.

 

Departments of Medicine, Mayo Clinic College of Medicine, Jacksonville, Florida; and Medical University of South Carolina, Charleston, South Carolina

 

GERD诊治指南于1995年发表并于1999年更新。和其他指南一样这些指南受到定期的回顾。在GERD领域继续有新的进展，引导我们回顾和校正过去的指南。GERD的定义是由异常地胃内容物反流入食道引起的症状和粘膜损害。这些指南是在美国胃肠病学院及其实践委员会的赞助下发展的，并通过了理事会的认可。诊断指南提出了经验性治疗和内镜的使用、便携式反流监测、食道测压术。治疗指南提出了生活方式改变的作用，个体化疗法（OTC），抑酸、促动力治疗，维持治疗，抗反流手术，内镜下治疗。最后有一个关于顽固GERD的少见病例的讨论和一些需要进一步研究的领域。

 

 

(美国胃肠病学杂志 2005;100:190–200)

前言

 

美国胃肠病学院于1995年发表了GERD的诊治指南，并于1999年进行了更新^{(1, 2)}。这些指南都被定期的总结。GERD领域不断取得进步，引导我们重新回顾和校正先前的观点。这些以及过去的指南的目的是为所有接触GERD医务工作者提供帮助，同时提出首选的，但不是唯一的可接受的途径。治疗方法叙以患者个体化和决定时的具体情况为基础。本指南适用于由于胃内容物向食管返流所造成的症状、粘膜缺损或同时具有的成年患者。因为本指南所指的GERD是指异常胃食管返流所导致症状和粘膜损伤。

 

本指南和以前的指南是在美国胃肠病学院及其实践委员会的主持下发展的，并得到了理事会的认同。最初的指南对全世界的文献进行了广泛的综述，并使用国立医学图书馆数据库进行了重新的修订综述。对合适的研究进行综述，并对本文参考文献所列出的附加研究获取并总结。使用分层系统评估所得到的证据，随机对照试验得到最多的权重。只有当涉及正在进行的试验的特殊数据时才使用国内和国际会议所出的文摘。当缺少科学数据时，所推荐的基于文献中和作者经验以及实践委员会所取得的专家共识。委员会评估每一项斜体的指南并给出可信性评分（表1）。

 

诊断指南I：经验性治疗

 

如果患者的病史提示典型的没有并发症的GERD，开始即行经验性治疗是恰当的（包括生活习惯的改变）。对于可能有症状提示并发症的病人需进行内镜检查，或有发生Barrett食管的病人，以及病人和医生认为早期内镜检查可以接受者。

 

证据分级：IV

 

GERD典型症状包括烧心（胃灼热感）、反胃，或同时，多出现于餐后（尤其是饱食或脂肪餐）⁽³⁾。症状多于卧位或前屈时加重，可由抑酸药减轻。症状同时合并有内镜改变对于GERD（经pH检查确诊）有高度的特异性（97%）⁽⁴⁾。专家的意见认为对伴有GERD相关症状的患者仅行经验性治疗是恰当的。对恰当的话治疗有效的患者初步诊断GERD也是合理的。对于治疗无效、具有提示并发症的报警症状（吞咽困难、吞咽痛、出血、体重减轻或贫血）、以及症状持续时间造成Barrett食管危险的患者应该进行进一步的检查。对治疗无效的病人大多患有其他引起症状的原因，但治疗无效并不能完全排除反流的可能。即使使用GERD最有效的治疗，许多患者仍然继续反流酸性胃液⁽⁵⁾。高剂量质子泵抑制剂试验有75%的敏感性，但是对于通过“金标准”便携式pH监测仪诊断的烧心病人仅有55%的特异性⁽⁶⁾。这些关于敏感性和特异性的问题必须和症状的缓解以及费用的减少相权衡（主要是因为诊断措施的减少）⁽⁷⁾。最后，症状不能预测食管炎的程度，并且远远不能很好的预测并发症包括Barrett食管的发生。

 

评估症状持续时间较长和症状复杂的病人的目的是排除GERD并发症。和伴有GERD症状少于1年的病人比较，症状1-3年的病人发生Barrett食管的优势比是3.0，大于10年则为6.4。这些观念受到相关报道挑战，因为这些研究发现反流症状的频率和严重程度对于预测Barrett食管的发生并不明显^{(9, 10)}。伴有报警症状的患者比没有的患者更容易发生溃疡狭窄和食管炎。

 

表1. 指南所用证据水平分级

 

Ⅰ	确凿证据来源于至少一个已发表的关于多个设计良好的随机对照研究的系统性综述
Ⅱ	确凿证据来源于至少一个已发表的恰当设计的随机对照试验，样本量适当，临床设计适当
Ⅲ	证据来源于已发表的非随机研究，但设计良好的，单一群体，时间序列或分组对照研究
Ⅳ	证据来源于多个中心或研究群体、权威组织观点的非试验研究，以临床证据、描述性研究或专家委员会共识报告为基础

诊断指南II：GERD病人使用内镜检查

 

内窥镜检查是鉴别可疑的Barrett食管和GERD并发症的可选技术。表现为Barrett上皮的部分必须活检并评估不典型增生。

 

证据分级：III

 

内窥镜允许对食管粘膜进行直接的可视检查。这是诊断Barrett食管的唯一可信方法。食管X线钡餐的网状型相比内镜加活检即不敏感（26%）也不特异（50%）⁽¹¹⁾。钡餐摄象对于重度的食管炎相对精确（大于80%），但对于轻度食管炎则不精确（少于25%）^(12–15)。最后，检查期间钡餐反流仅仅在25-75%的有症状病人中阳性，并且对于正常对照组有大于20%的假阳性^{(15, 16)}。食管裂孔疝病人或食管闪烁造影显示反流的病人性pH监测表现有更多的酸暴露，但该表现特异性和敏感性均差，不应该作为GERD的影象学检查⁽¹⁷⁾。这些因素限制了钡餐造影在GERD诊断常规中的应用，不应被推荐。

 

食管炎的出现或阙如通常并不能决定GERD病人的下一步处理。高分级的食管炎更难以愈合，但是通过药物或手术治疗可以使愈合保持在缓和中^{(18, 19)}。了解患者右（或过去有）食管炎的主要好处就是在手术或内镜治疗之前明确GERD诊断。典型的食管炎是GERD诊断的特征性指标。

 

内镜下活检对于确定Barrett食管的存在是必须的。围绕Barrett食管治疗题目在另一个指南声明里⁽²⁰⁾。尽管尚未得到确认，内镜检查应该在经过一段时间的治疗以后进行，以便于更好的鉴别Barrett食管，并且降低将炎症变化误诊为消化不良的发生率。非常重要的一点是一定要在内镜报告中详细描述食管胃接合部的情况。从胃贲门部取得的提示Barrett食管的肠化生，尽管特异性提示Barrett食管，并不表明与从食管取得相同病理有同样的恶性潜在活性，甚至不能用来确定诊断Barrett食管⁽²¹⁾。正常表现的鳞状上皮的组织学检查不论在确定还是在排除病理性酸反流上都没有价值^{(22, 23)}。

 

关键要理解，尽管内镜显示Barrett食管的明显证据或食管炎确诊为GERD，正常的内镜表现无论如何不能排除GERD。大部分有症状的病人内镜检查正常，但并不意味着这些病人的症状就不重或者更容易控制(24)。事实上，对于没有食管炎表现的GERD病人的研究表明，其症状控制起来同样有时候甚至更加困难(25)。有关只有表现为食管的病人才可以长期使用PPI的建议是不可取的，因为这些病人或许伴有仅通过PPI就可以控制的病理量的酸反流(26)。没有食管炎的GERD（所谓非糜烂性反流病）应该和糜烂性食管炎同等对待。

 

 

诊断指南III：便携式反流监测

 

 

便携式食管酸反流监测有助于持续症状（典型和不典型）的病人确诊GERD，尽管没有粘膜损伤的证据，尤其是在试验性抑酸治疗失败的时候。也可以用来监测治疗中仍有症状的病人反流的控制情况。

 

证据分级：III

 

尽管内镜检查可以对食管粘膜进行评价，粘膜损伤的出现或阙如并不能证实患者的症状是否何其有关。许多具有典型反流症状和过多酸暴露的病人并没有食管炎⁽²⁷⁾。具有症状但没有过多酸反流的病人和具有过多酸反流的病人症状持续相同，并且需要相似的治疗，但是有内镜表现的更少⁽²⁸⁾。这种“内镜阴性”的GERD和具有内镜表现的GERD患者症状相似并且有相同的疾病行为⁽²⁹⁾。便携式pH检查不仅能确定患者有过多的酸暴露，并且能够确定患者的症状是否何酸反流有关（无论正常或异常的总酸暴露）。据报道对于糜烂性食管炎的患者有很好的可重复性（84-93%），高敏感型和特异性（96%）^{(30, 31)}。担心的原因包括在明确食管炎病人中有大于29%呈正常的酸暴露，两个连在一起的电极在同步的酸暴露中记录的不同^{(32, 33)}。最近的一项研究对最初pH监测结果阴性的患者进行了重复试验⁽³⁴⁾。如果患者在第一次检查时症状典型或比典型更严重，那么第二次检查的阳性率为22%，相反如果在第一次检查期间自诉其症状好与往常，那么第二次试验正常的机率为55%。尽管有诸多的局限，便携式pH检查仍然是研究个体病人具体反流程度的最好方法⁽³⁵⁾。

 

最近在改变GERD的治疗方面有两项进展。阻抗和酸试验结合得到了发展^{(36, 37)}。该技术允许对酸和废酸（容量）反流进行测量。对于足够的药物试验后症状仍然持续的患者尤其重要，并且更有利于反流治疗的有效监测。另一项新技术是非插管的酸监测。该技术是在食管粘膜上附着上一种无线电遥测胶囊，避免了鼻管的不适感⁽³⁸⁾。由于减少了患者的不适，可以允许更长时间的监测（48小时），并且由于允许患者进行日常活动，可以增加精确度。

 

诊断指南 IV：食管测压术

 

食管测压可以用来确定便携式监测电极的放置位置，为抗反流手术的术前准备提供帮助。

 

证据分级：III

 

pH电极的准确放置需要关于食道下括约肌（LES）定位的知识^{(39, 40)}。通常需要导管插管，进行全程液体测压。最近有几项报道使用结合pH和压力进行pH有效电极放置，减少了全程的液体测压^{(41, 42)}。新型的无插管pH监测系统使用内镜界标进行电极放置，该界标来源于内镜和测压技术的比较研究，不需要测压。

 

食管测压记录有效食管蠕动被用在考虑进行抗反流手术的病人身上(43)。对于有无效食管收缩的病人建议避免手术，或选择其他方法（如放松衣着等）(44)。外科医生将要对食管测压显示蠕动较弱的患者进行部分胃底折叠术(45)。这些假设受到了几项研究的挑战。比如，有数组食管蠕动较弱的的患者进行了完全的胃底折叠术以后反流控制良好，吞咽困难不再常见(47, 48)。最近一项关于结合阻抗和测压的研究表明该技术能够判断哪些具有无效食管蠕动的病人食管团块运输异常，进一步明确哪些病人具有更显著的动力不足(49)。术前食管测压可能是排除罕见动力性疾病如失弛缓或硬皮病相关的蠕动消失的最有帮助的手段。

 

治疗指南 I：改变生活习惯

 

生活习惯的改变对许多GERD患者是有益的，但单纯依靠这些改变未必能够控制多数患者的症状。

 

 

证据分级：IV

 

教育患者关于诱发反流的因素仍然是合理的。许多研究表明抬高床头^{(50, 51)}，减少脂肪摄入⁽⁵²⁾，戒烟⁽⁵³⁾，餐后3小时避免卧床⁽⁵⁴⁾可以减少远端食管酸暴露，尽管反映患者这些行为的真实数据几乎是完全缺乏的。

 

特定食物（如巧克力⁽⁵⁵⁾，酒精⁽⁵⁶⁾，薄荷⁽⁵⁷⁾，咖啡⁽⁵⁸⁾以及大蒜⁽⁵⁹⁾）被认为可以降低LES压力，但没有关于这些行为的对照研究。许多作者认为20-30%对安慰剂有反应的患者与生活习惯的改变有关，但也没有经过严格的试验。生活习惯改变对患者生活质量的潜在负面影响尚无研究。

 

治疗指南 II：以病人为导向的治疗

 

制酸剂和非处方（OTC）的抑酸剂对于烧心和反酸的病人是个体治疗的选项。当症状持续需要继续治疗，或者当报警症状出现或有体征出现时，应该姓进一步的检查和治疗（详见以上的诊断指南）。

 

证据分级：IV

 

制酸剂和抗反流药如海藻酸对于轻度的GERD是有效的。制酸剂⁽⁶⁰⁾和海藻酸^{(61, 62)}被证明在减轻餐后引起的烧心中比安慰剂有效。另外，联合应用制酸剂和海藻酸比单独应用制酸剂在控制症状方面效果要好^{(63, 64)}。有两项长程试验证实使用OTC药可以使大约20%的患者症状缓解^{(65, 66)}。

 

所有四种经过验证的H2RA药物都可以在美国OTC买到，并且被正式可以减少胃酸，尤其是餐后。尽管在药效、持续时间和起效速度方面都有所不同，但四种药物可以交替互换使用。H2RA在减轻某些可能导致反流的活动之前服用尤其有效，如饱食或运动。许多病人可以预测出他将要出现反流症状，此时可以提前服用OTCH2RA。OTCH2RA和制酸药之间的比较尚没有。有人认为制酸药的作用更加迅速，但胃内pH在服用H2RA后30分钟内即可升高，所以这并不是一个主要因素。OTCH2RA和制酸剂的峰值效应相似，但H2RA作用时间更长（大于10小时）。美国刚刚通过了使用奥美拉唑OTC公式对于烧心患者的短程治疗（14天）。重要的是患者在使用这些药物之前访问他们的医生，因为其中有些有Barrett食管或其他上消化道病理改变的可能，应该进行评估以及如果适当的话进行内镜检查。由于几个原因，包括个体反应的差异，FDA知道意见的不同，以及各种PPIs使用方法的不同，医生和患者应该拥有继续使用PPI的途径。

 

 

治疗指南 III：抑制胃酸

 

抑酸是GERD治疗的主要手段。PPI可以引起最快速的症状缓解和食管炎患者最高的愈合率。尽管不像PPI一样有效，H2RA分次给药对于某些相对轻度的患者可能有效。

 

证据分级：I

 

在最初的指南里⁽¹⁾，给出了包括3000名糜烂性食管炎的患者33个随机试验。症状缓解可以出现在27%的安慰剂组，60%的H2RA组和83%的PPI组。食管炎愈合在安慰剂组为24%，H2RA组为50%，PPI组为78%。这里我们不再重复这些研究，但清楚的表明尽管患者使用H2RA可以得到症状的改善和食管炎的愈合，PPI在消除症状和治愈食管炎方面明显优于其他药物。提高H2RA剂量和用药次数在治疗反流方面可以取得更好的效果，但仍然逊于PPI^(67–69)。除了控制症状和食管炎以外，PPI治疗表明可以使受GERD影响的生活质量正常化⁽⁷⁰⁾。

 

PPI安全、有效，并且在美国已经使用了超过10年的时间，在欧洲和澳大利亚的时间更长⁽⁷¹⁾。如今已经越来越明确：长期使用PPI对于慢性和（或）有并发症的GERD的益处要胜于任何理论上的危险性。许多人担心有长期PPI所导致的维生素B12缺乏，尽管目前只有个案报道⁽⁷²⁾。

 

目前有五种PPIs（奥美拉唑，兰索拉唑，雷贝拉唑，泮托拉唑和埃索美拉唑）。所有这些药物在处方剂量都可以控制GERD症状和促进食管炎愈合。有几项生理学研究提示某种药物略优于其他几种(73–77)。在给予合适的脊梁的情况下PPI的疗效可以得到最优化。大多数使用一天一次的患者应该在早餐前服用，但最近的第一项研究表明如果在晚餐前服用的话夜间的胃酸分泌可以得到的更好的控制(78)。在许多条件下，使用比推荐剂量更大的量是合理的，这种情况下大多分开给药。尤其在以下一些情况下更加有利：如非心源性胸痛的诊断性治疗(79)，GERD患者食管上段症状的经验性治疗(80)，标准剂量下不完全反应的患者(5)，治疗有反映但伴有新发症状的患者(71)，有重度食管动力障碍的GERD患者(81)，以及伴有Barrett食管的患者(82)。第二次给药应该是在晚餐前，而不是睡前。

 

目前已经明确PPI治疗在控制症状和使食管炎愈合方面在当前的药物治疗当中是最好的。另外有些病人（尽管不能确定哪些病人）可以通过相对较弱的乙酸药如H2RA得到效果。通过限制使用PPI病人的数量减少GERD治疗的开支而提出了几项措施。这些措施在许多模型分析中进行了检验，但尚没有进行很好的随机研究。最近一项在VA人群中的研究表明所谓的“PPI依赖”的患者通常可以通过相对较弱的治疗得到控制⁽⁸³⁾。他们试图使71名患者脱离PPI，发现42%的病人无法脱离，42%的病人可以通过H2RA得到缓解，另有15%可以脱离药物。目前还不清楚这些数据是否可以用于更广泛的人群当中。使用费用作为重要终点的模型研究高度依赖于建立模型时所用的假设。有效性和安全性数据支持持续PPI治疗是GERD患者最有效的方案。使用较弱治疗方法的唯一好处是经济方面的，而且当前非专利的OTC的PPI是持续PPI治疗更有吸引力。即需式PPI治疗尚未进行完善的研究，但患者自己倾向于这种治疗，对于轻到中度症状的患者更有经济方面的意义⁽⁸⁴⁾。一旦患者使用较弱治疗失败，他们应该转向长期PPI治疗，特别是如果药物治疗是唯一保持患者症状缓解和无需内镜检查的情况下。

 

对于Barrett食管保持完全酸控制的益处尚未得到证实，但如果是需要的话，许多患者将需要两倍于常规的日剂量，即使患者在低剂量的情况下没有症状^{(85, 86)}。在许多两次剂量PPI的患者，仍有胃酸分泌，尤其是夜间⁽⁸⁷⁾。有人推荐夜间加用H2RA以抑制胃酸，但最近的研究表明该效应不能持久⁽⁸⁸⁾。

治疗指南 IV：促动力治疗

 

促动力药可以在部分病人中使用，尤其是作为抑酸剂的辅助用药。目前可用的促动力药物不能作为GERD患者的理想单一用药。

 

证据分级：II

 

食管和胃的动力障碍（LES收缩不足，食管廓清能力下降，胃排空延迟）是GERD病理生理学中的中心内容⁽⁸⁹⁾。如果这些障碍可以得到纠正GERD就可以得到控制，从而使对于正常量胃酸分泌的抑制变得没有必要。甲氧氯普胺和氨甲酰甲胆硷的常见中枢神经系统副作用（如困倦、兴奋、锥体外系征等等）在一定程度上限制了这些药物的应用⁽⁹⁰⁾。西沙必利^{(91, 92)}和多潘立酮⁽⁹³⁾被证明可以缓解症状。有关于西沙必利和集中同时经过细胞色素P450系统代谢的药物同时应用造成致死性心律失常的报道⁽⁹⁴⁾。这些反应以及更新的一些关于单用西沙必利也可以造成相似的心律失常的生命导致了该药物在美国市场的撤出⁽⁹⁵⁾。多潘立酮是一种多巴胺受体拮抗剂，但与甲氧氯普胺不同，该要不容易通过血脑屏障，故对中枢神经系统影响很小。多潘立酮和甲氧率普胺疗效相当，唯一显著的副作用就是在10-15%的病人可以出现高催乳素血症。尽管有如此的安全性，该药尚未在美国上市。该药被证明可以改善食管酸暴露⁽⁹⁶⁾，但单一疗法并不能证明对GERD有效。最后，一种GABA受体B型激动剂，巴氯芬，据报道可以同时减少酸反流的次数和食管酸暴露的时间百分比，仅需一次40mg⁽⁹⁷⁾。其机制似乎是抑制了一过性LES松弛（TLESR）⁽⁹⁸⁾。该药有很高的副作用发生率，因此可能不能作为常规用药，但人们正在不懈努力发现一种与巴氯芬类似但副作用相对较小的药物。总之，促胃肠动力药物在GERD中的作用的研究仍将继续，但抑酸治疗仍然是GERD治疗的主力。

治疗指南 V：维持治疗

 

由于GERD是一种慢性病，从控制症状和预防并发症方面来说维持治疗是恰当的。

 

证据分级：I

 

通过足量PPI取得的GERD症状改善在停止用药后症状往往会迅速反弹⁽⁹⁹⁾。许多GERD病人需要长期，甚至可能是终身治疗；因此维持治疗得到了关注。有效的维持治疗可以使患者的症状容易控制并且预防并发症发生。应该根据不同的病人而不同，大约20%的病人仅需制酸剂和生活习惯的改变⁽⁸⁴⁾。其它一些慢性反流的病人（超过50%）及时给予合适的治疗仍然复发。使用PPI得到控制的病人往往在用标准剂量时症状复发或食管炎愈合失败，或者甚至是在用高剂量H2RA和（或）促动力药的情况下⁽¹⁰⁰⁾。每天一次足量的H2RA尽管可以对消化性溃疡有效，但对于GERD并不合适。PPI减量证明对于GERD长期治疗效果欠佳。包括隔日服用奥美拉唑⁽¹⁰¹⁾和“周末疗法”⁽¹⁰²⁾。每日服用奥美拉唑10mg可能比雷尼替丁标准剂量要好⁽¹⁰³⁾。归根结底，无论使用哪种药物多少剂量，能够控制症状的剂量即应该使用的剂量，包括足量甚至在许多病人PPI加量。

 

有明确的数据表明抑酸治疗可以减少消化性食管狭窄的发生。西咪替丁400mg每天四次并不能减少需要进行食管扩张的比率⁽¹⁰⁴⁾，但数项研究表明足量PPI可以延长症状复发的间隔^{(105, 106)}。尚没有相似的数据说明对于预防和阻止Barrett食管进展的作用。并没有证据表明药物或手术治疗可以使Barrett食管逆转^(107,108)。尽管有PPI长期治疗后出现岛状鳞状上皮的个案报道，但其显著性尚不可知⁽¹⁰⁹⁾。

 

治疗指南 VI：手术

 

对于