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植入式心律转复除颤仪（ICD）是心脏性猝死高危患者的重要治疗选择，随机对照研究（RCT）表明植入ICD减少心衰和左室功能下降以及既往心跳骤停患者死亡率。

美国心脏病学会（ACC）、美国心脏病协会（AHA）、美国心律协会（HRS）和欧洲心脏协会（ESC）关于ICD植入指南对临床实践起着重要的指导作用。指南中的I类推荐往往以前瞻性RCT为循证依据，但RCT纳入人群为仔细筛选且相对同质，符合特定纳入或排除标准，对于未被纳入研究或纳入但代表性差的患者，临床实践中应何去何从？

本文主要介绍针对未纳入临床研究或纳入研究但代表性欠佳的患者人群ICD植入专家共识。这部分患者主要分为以下四类：（1）非心肌梗死所致肌钙蛋白异常的患者；（2）心梗后40天内的患者；（3）血运重建后90天内的患者；（4）初次诊断非缺血性心肌病9个月内的患者。下面为针对不同患者人群的具体推荐。

1.非心肌梗死所致肌钙蛋白异常的患者

•对于非心梗所致心肌损伤标志物异常且满足ICD植入初级或二级预防标准的患者，推荐植入ICD。

2. 心梗后40天内的患者

大多数情况下，ICD至少在心梗40天后植入，心梗急性期植入ICD可能会徒劳无功。但临床上可能出现40天内考虑植入ICD的情况，下面来看具体推荐

•对于心梗前已存在左室收缩功能不全且符合ICD初级预防标准患者，不推荐植入ICD；

•对于需要行非选择性永久起搏，且符合ICD初级预防标准、不确定左室功能是否能恢复或恢复无望的患者，推荐植入带有合适选择性起搏功能的ICD；

•对于心梗后持续（或影响血流动力学）室性心动过速>48小时且无进行性缺血患者，推荐植入ICD；

•对于心梗后持续（或影响血流动力学）室性心动过速>48小时且可以通过消融治疗的患者，植入ICD可能有用；

•对于心梗后持续（或影响血流动力学）室性心动过速且明确病因为冠脉缺血需要血运重建治疗的患者，不推荐植入ICD；

•对于因室性心动过速（根据病史、非持续性室速记录或电生理检查）而晕厥患者，植入ICD可能有用；

•对于已经植入ICD，但由于电池耗竭需要置换的患者，仔细评估患者合并症和临床状况后，推荐置换ICD发电装置；

•对于准备心脏移植或已植入左室辅助装置患者，不推荐植入ICD。

3. 血运重建后90天内的患者

•对于符合ICD作为心脏性猝死初级预防标准、血运重建后左室射血分数无法达到>35%且急性心梗后40天以外的患者，植入ICD可能有用；

•对于符合ICD作为心脏性猝死（既往因室速心跳骤停）二级预防标准且左室功能异常患者，推荐植入ICD；

•对于符合ICD作为非心肌缺血/损伤所致心脏性猝死（既往因室速心跳骤停）二级预防标准，并且左室功能正常的患者，推荐植入ICD；

•对于符合ICD作为非心肌缺血/损伤所致心脏性猝死（既往因室速心跳骤停）二级预防标准，但随后发生冠脉疾病，并通过血运重建左室功能正常的患者，植入ICD可能有用；

•对于因急性心肌梗死/损伤引起室速导致心跳骤停后存活且左室功能正常、冠脉血流充分重建的患者，不推荐植入ICD；

•对于需要植入非选择性永久性起搏器且符合ICD初级预防标准、而不确定左室功能是否能够恢复或恢复无望患者，推荐植入带有合适选择性起搏功能的ICD；

•对于存在结构性心脏病及与急性心梗或心肌缺血关系不明确的持续（或影响血流动力学）室性心动过速患者，推荐植入ICD；

•对于发生持续（或影响血流动力学）室性心动过速，但可以通过消融治疗的患者，植入ICD可能有用；

•对于因室性心动过速（根据病史、非持续性室速记录或电生理检查）而晕厥患者，植入ICD可能有用；

•对于已经植入ICD，但由于电池耗竭需要置换的患者，仔细评估患者合并症和临床状况后，推荐置换ICD发电装置；

•对于准备心脏移植或已植入左室辅助装置且急性心梗40天以外的患者，植入ICD可能有用。

4.初次诊断非缺血性心肌病9个月内的患者

•对于初次诊断非缺血性心肌病3个月内的患者，不推荐ICD作为初级预防；

•对于初次诊断非缺血性心肌病3-9个月，且左室功能恢复可能性不大的患者，ICD作为初级预防可能有用；

•对于需要行非选择性永久起搏，且符合ICD初级预防标准、不确定左室功能是否能恢复或恢复无望的患者，推荐植入带有合适选择性起搏功能的ICD；

•对于持续（或影响血流动力学）室性心动过速患者，推荐植入ICD；

•对于因室性心动过速（根据病史、非持续性室速记录或电生理检查）而晕厥患者，植入ICD可能有用；

•对于准备心脏移植或已植入左室辅助装置患者，植入ICD可能有用。

声明：该专家共识中的推荐不涉及推荐等级和证据水平，大部分基于随机对照试验亚组分析、回顾性研究、大型注册研究分析和专家意见而制定。

信源地址：http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleID=1871606