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2014年美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会（JNC）第8次报告成人高血压治疗指南（简称JNC8指南）颁布后，在国内外引起了广泛关注与争议。该指南虽然针对美国人群制定，但对于包括我国在内的其他国家的高血压防治指南的修订将产生一定影响，因此正确认识与解析该指南的各项推荐建议具有重要意义。JNC8指南中以下3个方面值得重点关注。

1.调整了部分人群的降压治疗目标值：降压治疗目标值是决定降压治疗强度的主要因素之一。在2003年美国高血压指南（JNC7指南）中，对无合并症的高血压患者和糖尿病及慢性肾病等心血管高危人群推荐了不同的目标值，分别为〈140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）和〈130/80mmHg。但JNC8指南认为，JNC7指南中的上述建议缺乏充分依据，对心血管风险水平增高的高血压患者更为严格控制血压可能不会使患者更多获益；

建议将老年高血压患者血压控制在〈140/90mmHg同样存在此问题。JNC8指南仅根据患者年龄对降压目标值进行区分：≥60岁的患者血压目标值为〈150/90mmHg，〈60岁者（≥18岁）目标值为〈140/90mmHg；糖尿病和慢性肾病患者的降压目标值同样为〈140/90mmHg。

为确定老年高血压患者的血压控制目标，专家组对符合纳入标准的RCT进行分析，认为将老年人血压降至〈150/90mmHg显著减少卒中、心力衰竭与冠心病的发生；血压进一步降低至〈140/90mmHg并无更多获益。因此专家组认为JNC7指南中所推荐的目标值证据不足，故JNC8指南建议将＜150/90mmHg作为老年高血压患者的血压控制目标。

JNC8指南同时指出，在药物治疗过程中若患者血压降低至〈140/90mmHg且患者耐受良好、无不良反应发生，无需伴药或降低治疗强度。需要指出的是，尽管此前的欧洲与美国等学术机构的高血压防治指南均一度将〈140/90mmHg作为老年人的降压治疗目标，但我国2005版与2010版高血压指南均坚持为老年人确立了更为宽松的血压控制目标，这充分反映了我国学者实事求是的治学精神。

关于糖尿病或慢性肾病患者的血压控制目标，JNC7指南建议为〈130/80mmHg。专家组对相关证据重新梳理后认为，早期所完成的关于糖尿病患者的降压治疗试验中，老龄人群的收缩期高血压项目研究（SHEP）、欧洲老年收缩期高血压临床试验（Syst-Eur）以及英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）均证实，将糖尿病患者收缩压降至150mmHg以下显著改善心血管预后，但进一步降低到140mmHg以下能否更多获益尚缺乏证据。

控制糖尿病大血管风险行动（ACCORD）试验比较了〈140mmHg与〈120mmHg两个目标值对糖尿病患者心血管预后的影响，同样未能证实更严格的血压控制可使患者获益。因此认为，JNC7指南所推荐的〈130/80mmHg的目标值不合理。实际上，JNC8指南中建议将〈140/90mmHg作为目标值同样存在证据不足的问题，该目标也是基于专家建议。慢性肾病患者同样如此。现有证据并不能证实将此类患者血压降低至〈130/80mmHg可进一步减少不良事件，故也将血压控制目标放宽至〈140/90mmHg。

JNC8指南放宽对老年人、糖尿病、慢性肾病以及其他心血管髙危人群的血压目标值并不是对积极降压治疗的否定，而是对现有研究证据的充分尊重，是理性的回归。卒中以及冠心病与心力衰竭是老年高血压患者最常见的并发症，心血管疾病也是糖尿病和/或慢性肾病患者致死致残的主要原因。

大量研究表明，对于高血压患者，积极控制血压是改善患者预后的有效措施，因此降压治疗被视为心血管疾病一级预防和二级预防的核心策略。对于高血压患者一定要积极合理降压；但无论血压管理，还是高血糖等其他危险因素的控制，均应牢记适可而止、过犹不及的理念。过于激进的药物治疗不仅增加医疗经济学负担，还可能给患者带来更多不利影响。JNC8指南放宽对特殊人群血压控制目标，在给临床实践提供具体的指导建议的同时，也传递了"适度干预"的理念，值得我们思考。

2.更改了对一线降压药物的推荐：与JNC7指南不同，JNC8指南仅建议将噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）以及钙通道阻滞剂（CCB）作为一线降压药物，不再推荐择受体阻滞剂用于高血压患者的初始治疗。

JNC8指南建议，非黑人高血压患者（包括糖尿病患者）可首选噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB治疗，黑人高血压患者（伴或不伴糖尿病）首选噻嗪类利尿剂与CCB。慢性肾病患者（无论是否伴糖尿病）应首选ACEI或ARB治疗。

JNC8指南将β受体阻滞剂从一线降压药物剔除，不建议将其用于高血压患者的初始治疗，这是本次指南修订最值得关注的变化之一。这一决策的主要依据是在氣沙坦对高血压患者生存研究（UFE）中，β受体阻滞剂治疗组主要复合终点事件发生率显著高于ARB治疗组（主要由卒中事件增高所驱动）。

近年来，国内外对于β受体阻滞剂在降压治疗中的地位一直存在很大争议。此前数项荟萃分析表明，虽然β受体阻滞剂的降压作用与其他4大类药物相似，但其减少心血管终点事件（特别是卒中）的效果较弱，因此一些学者认为不宜将此类药物作为高血压患者的首选治疗。数年前英国高血压指南率先将该类药物由一线下调至四线，一度引起很大争议。

2013版欧洲高血压指南认为常用5类降压药物均可用于高血压的初始与维持治疗，但由于该指南中仅有条件的推荐β受体阻滞剂与利尿剂联合应用，除此之外不建议与其他任何类别降压药物联用，实际上也在很大程度上压缩了其应用空间。JNC8指南对β受体阻滞剂地位的下调是否会影响到包括我国在内的其他国家的指南修订，尚待观望。

JNC8指南另一个重要变化是对糖尿病患者降压药物的推荐。很多专家相信ACEI或ARB在有效降压的同时可能会对糖代谢产生有益的影响，并对患者肾脏具有保护作用，因而既往指南曾建议糖尿病'患者首选ACEI或ARB治疗。但JNC8指南专家组在认其研读现有研究之后认为，并无可靠证据支持此类药物在改善糖尿病患者心血管预后方面显著优于其他种类药物。因此，JNC8指南建议噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB均可以用于糖尿病患者降压治疗的首选。

与糖尿病患者不同，经过认其梳理现有研究证据，专家组认为与其他种类降压药物相比，ACEI和ARB能够更为有效地减少伴慢性肾病的高血压患者的肾脏终点事件发生率，因此JNC8指南继续推荐慢性肾病患者将ACEI和ARB作为首选降压药物。

JNC7指南认为噻嗪类利尿剂适合于大多数高血压的初始治疗，而JNC8指南认为上述建议缺乏确凿证据，因此未继续赋予此类药物更为独特的地位，但JNC8指南仍然认为利尿剂是最为重要的降压药物之一，充分肯定了其降压疗效与靶器官保护作用。

3.降压治疗方案的策略调整：在初治高血压的药物治疗策略方面，JNC8指南认为以下3种方案均可考虑：（1）先选用1种药物治疗，逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标则加用第2种药物；（2）先选用1种药物治疗，血压不达标时不增加该药剂量，而是联合应用第2种药物；（3）若基线血压≥160/100mmHg，或患者血压超过目标血压20/10mmHg，可直接启动2种药物联合治疗（自由处方联合或用单片固定剂量复方制剂）。

若经上述治疗血压未能达标，应指导患者继续强化生活方式改善，同时视患者具体情况尝试增加药物剂量或种类（仅限于噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB和CCB4种药物，但不建议ACEI与ARB联合应用）。经上述调整血压仍不达标时，可考虑增加其他药物（如译受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等），必要时转高血压专科治疗。由上述治疗流程可见，JNC8指南将β受体阻滞剂由原来的一线地位下调至四线。这一建议与现行的英国高血压指南相似。

4.客观认识JNC8指南：解读JNC8指南需注意以下问题：

第一，该指南是由美国学术机构针对美国人群所制定，不能照搬到我国，更不能将其推荐建议直接应用于我国临床实践。由于不同国家和地区的疾病流行特征、族群差异、临床特点以及社会经济学背景和药品供应情况各异，任何国外指南只能用于学术探讨以及我国制订指南时的参考，因此不能片面夸大该指南对我国高血压防治工作的影响。我国的高血压防治工作应以我国现行的指南为主要依据。

第二，该指南制订过程中过分强调高质量硬终点RCT的重要性，忽视了流行病学与遗传学等研究成果，这是其重要缺陷之一。RCT主要是针对药物的研究，这必然会导致指南过度强调药物治疗的重要性，而忽视生活方式干预（如运动、饮食控制、戒烟等）在高血压防治中的基石地位。JNC8指南所釆信的RCT主要在欧美国家的患者中进行，且有严格的入选和排除标准，在人群代表性上有明显的局限性，因此该指南并不适用于亚裔人群，特别是高龄老年人、肝肾功能受损或心力衰竭患者。

由于RCT研究中必须使用相对固定的药物剂量与治疗方案，难以代表临床实践中真实的治疗方案。此外，很多RCT是由制药企业资助完成的，一些阴性研究结果并未及时发表，我们所掌握的临床研究结果可能存在一定偏倚。因此，虽然从表面上看该指南非常严谨，但正是这一原因在很大程度上影响了其临床实用价值。

第三，该指南将β受体阻滞剂剔除出一线降压药物，这也是基于RCT研究结果。但在我国此类药物的应用非常广泛，特别是在高血压合并冠心病、心绞痛、心肌梗死、慢性心力衰竭以及心房颤动的患者中，P受体阻滞剂均具有重要的应用价值。在降压药物选择方面，不宜简单地将各类药物分为一线、二线，而应由临床医生根据患者的具体情况选择用药。

第四，JNC8指南列举了具有高质量RCT研究证据的部分降压药物的推荐剂量，这不应被认为是对特定药物的推荐。例如，该指南所列举的CCB类药物仅包括了尼莫地平、氨氯地平和地尔硫革缓释剂，其他CCB因其RCT不符合指南纳入标准而未被提及，这并不意味着JNC8指南只推荐了这3种CCB而排除了其他CCB（如硝苯地平、尼群地平、非洛地平等）。二氢吡啶类CCB具有较好的类似效应，不同药物的疗效不存在明显差别。

实际上，即便是美国专家对于高血压的防治理念也存在着差异。除JNC8指南外，几乎同期美国还颁布了另外两部高血压指南，即美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学学会（ACC）与国家疾病控制中心（CDC）共同制定的降压治疗科学建议，以及美国高血压协会（ASH）与国际高血压协会（ISH）联合颁布的社区高血压管理临床实践指南部指南对于降压药物的推荐具有明显不同，说明美国学者对于现有研究成果的认知存在差异。应该说这些指南均具有一定的科学性与合理性，在我国将来修订高血压防治指南过程中可谨慎借鉴其精髓。

高血压是心血管疾病最为重要的危险因素之目前我国心血管病的防治形势十分严峻，积极筛查并合理治疗高血压是降低心血管病发生率与致死、致残率的有效举措。与欧美国家相比，我国高血压的流行病学特征不尽相同，因而在其防治方面亦具有诸多特殊性。我们应该釆取理性客观的态度对待欧美发达国家的临床研究成果和指南性文件，既不能盲目照搬，也不能一味否定。

在今后工作中，我们应该积极汲取其他国家的先进理念与研究成果，并充分考虑到我国的实际情况，建立健全适合于我国的高血压肪治体系。与此同时，还应大为开展以我国人群为基础的随机化临床研究，探讨适合于我国患者的降压治疗策略。在相关指南的制订过程中，更应结合我国的医疗经济学背景和药品供应情况，为广大临床医生提供切实可行且科学合理的指导建议。