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本文为BMJ杂志近期发表的NICE房颤诊疗指南，其中涉及到的CHA₂DS₂-VASc评分系统、HAS-BLED评分系统及流程表格将在附文中跟踪报道。文中每条新指南内容后有其证据效力，格式如下：

内容+（指南内容来源）+[若为新指南内容，此栏为其证据效力]

新指南内容证据效力代号如下：

1.RCT代表依据RCT所得试验证据；O代表依据观察性研究所得试验证据；证据效力分级，0极低效力、1低效力、2中等效力、3高效力，如RCT03表示依据RCT所得的极低效力至高效力试验证据。

2.Ⅰa代表有关潜在严重局限性及局部可行性的经济学证据，Ⅰb表示潜在严重局限性及直接局部可行性的经济学证据；Ⅱ代表有关局限性分析和直接可行性原始经济学分析；GDG代表指南开发团队（GDG）专家观点及意见。

例：[依据RCT所得的极低效力至高效力试验证据，有关局限性分析和直接局部可行性的经济学证据，有关局限性分析和直接可行性原始经济学分析，以及GDG意见]简写[RCT03，Ⅰb，Ⅱ，GDG]。

一、疾病诊断与评估

1.对于任何有呼吸暂停、呼吸困难、心悸、晕厥、眩晕、胸闷、卒中或短暂型缺血性发作的患者，临床医生应进行触诊评估患者脉搏情况，判断是否存在不规则脉；（2006年指南，代号A）

2.对于任何存在不规则脉疑似房颤患者，无论患者是否存在明显症状，都应行心电图（ECG）检查；（A）

3.对于疑似阵发性房颤患者且标准ECG无法明确诊断时，根据情况分别进行：

⑴对于无症状发作或症状发作24小时以内的患者，行24小时动态心电图监测，

⑵对于症状发作超过24小时的患者，给予患者ECG事件记录（event recorder ECG）仪进行监测。（A）

二、规划个体化治疗方案

为患者规划适宜的个体化治疗方案，保证此类方案记录在册并顺利实施。（指南新内容，代号B）           [RCT02，GDG]

具体来看，房颤患者个体化治疗方案应包括以下内容：

1.普及患者卒中认知，及预防卒中措施；

2.心率控制；

3.评估症状，判断是否进行心律控制治疗；

4.确保患者需要治疗咨询时的人选；

5.如需要的话，心理支持；

6.最新全面的患者教育及信息普及包括——房颤病因、影响及相关并发症，心律及心率控制，采用抗凝治疗，抗凝治疗实用建议，社会支持。

三、转诊

如无法控制患者房颤症状，需要专业治疗，无论患者处于的疾病进程都应及时转诊治疗。及时转诊治疗的标准为，在末次治疗失败后不超过4周，或心复律治疗后复发房颤事件内的4周；（B）[RCT03，Ⅰa，GDG]

四、评估卒中及出血事件风险

任何房颤患者都需要评估卒中及出血事件风险，具体如下：

1.对于符合下列条件的患者，使用CHA₂DS₂-VASc评分系统评估卒中风险。（B）[O03，Ⅰa，GDG]

⑴症状性或无症状性阵发性房颤、持续性房颤及永久性房颤。

⑵房扑患者。

⑶心复律至窦性心律后，存在房颤复发持续性风险率。

2.对于正在使用及以及开始使用抗凝治疗的房颤患者，使用HAS-BLED评分系统评估出血事件风险。需要注意以下可能发生变化的危险性因素。（B）[O03，GDG]

⑴高血压未得到理想控制。

⑵INR比值控制效果不佳。

⑶存在并用药物，如并行使用阿司匹林或非甾体类抗炎药物。

⑷损伤性酒精摄入量

3.权衡抗凝治疗收益风险情况，注意以下方面。（B）[GDG]

⑴多数房颤患者抗凝治疗利大于弊

⑵对于出血事件风险率升高的患者，通常来说抗凝也是利大于弊，但是必须密切监测患者出血事件风险率情况。

4.不要仅仅因为患者易出血跌倒事件，就停用或不适用抗凝治疗。（B）[GDG]

五、预防房颤可用药物

此次新指南强调，应当谨慎判断卒中低风险的患者，因为这部分患者无须适用抗凝治疗，如果分层有误会造成治疗缺失。对于剩下的患者都应考虑或给予抗凝治疗。抗凝药物包括非维生素K口服拮抗剂，及维生素K拮抗剂。注意事项如下：

1.若房颤患者年龄低于65岁，且除性别因素外无其他风险因素，勿使用卒中预防性治疗。CHA₂DS₂-VASc评分系统下标准为男性评分0，女性1。（B）[RCT03，Ⅰb，Ⅱ，GDG]

2.对于男性房颤患者，若CHA₂DS₂-VASc评分1，考虑使用抗凝治疗，注意评估出血事件风险。（B）[RCT03，Ⅰb，Ⅱ，GDG]

3. 若房颤患者CHA₂DS₂-VASc评分2，考虑使用抗凝治疗，注意评估出血事件风险。（B）                           [RCT03，Ⅰb，Ⅱ，GDG]

4. 以患者个人临床特征及偏好的为基础，与患者协商制定抗凝方案。（B）[GDG]

5.不要仅仅给予房颤患者阿司匹林单药治疗预防卒中（B）[RCT03，Ⅰb，Ⅱ，GDG]

六、评估维生素K拮抗剂抗凝治疗效果

对于使用维生素K拮抗剂进行抗凝治疗的房颤患者，必须评估药物抗凝情况，预防过度治疗。

1.每次随访注意计算患者治疗窗内时间（TTR），计算TTR注意以下方面。（B）[GDG意见]

⑴使用诸如Rosendaal方法等经过验证的测量工具进行计算机辅助药物定量，或在测试比例内人工药物定量。

⑵排除治疗前6周的检测数据。

⑶计算TTR至少需要稳定检测6个月的数据。

2.对于符合以下标准的抗凝失败患者，需要重新制定抗凝方案。（B）[GDG]

⑴过去6个月中2次INR超过5，或1次INR超过8。

⑵过去6个月中2次INR低于1.5

⑶TTR低于65%。

3.若需要重新制定抗凝方案，纠正以下因素中的错误可改进抗凝效果。（B）[GDG]

⑴认知功能

⑵预定治疗依从性

⑶疾病情况

⑷药物相互作用

⑸诸如节食、酒精摄入在内的生活方式因素。

4.若无法改进抗凝效果，需再次评估可选预防卒中方案的风险收益比值。（B）[GDG]

七、卒中及抗凝存在的风险因素

注意每年给予房颤患者评估相关事宜，注意以下因素：

1.对于未接受抗凝治疗的人群，应评估卒中危险因素的条件为：在其年龄大于65岁，或在任何年龄出现下列因素。（B）[GDG]

⑴糖尿病

⑵心衰

⑶外周动脉疾病

⑷冠状动脉性心脏病

⑸卒中、,短暂性缺血性发作及系统性血栓栓塞

2.对于现阶段未服用抗凝药物的人群，每年都应评估卒中及出血事件风险率，保证所有病史记录及治疗选择都有备案。（B）[GDG]

3.对于现阶段服用抗凝药物的人群，如果相关临床事件影响到抗凝效果或出血事件，至少每年一次评估抗凝治疗程度及质量。（B）[GDG]

八、评估不能服用抗凝药物的患者左心耳闭塞情况

此类房颤患者使用导管治疗，行左心耳封堵。对于不服用或不耐受抗凝药物的房颤患者，应考虑左心耳闭塞的可能性。（B）[RCT03，Ⅰb，GDG]

九、心率及心律控制

目前无证据显示在预防卒中及降低死亡率方面，控制心律治疗优于控制心率。因此治疗的主要目的是控制症状。

1.多数房颤患者优先给予心率控制，除了新发房颤患者及因可逆性原因出现的房颤患者等，此类患者宜行心律控制。（B）[RCT02，Ⅰa，GDG]

2.对于需要接受心率控制的房颤患者，给予β受体阻滞剂（非索他洛尔）或控制心率钙通道阻滞剂作为单药物起始治疗。（B）[RCT01，GDG]

3.对于非阵法性房颤患者，只要其有久坐生活习惯，可给予地高辛单药治疗。（B）[RCT01，GDG]

4.若单药治疗方案效果不理想，且持续症状由控制心室率效果不佳引起，考虑使用下列药物中两种进行联合治疗。（B）[RCT01，GDG]

⑴β受体阻滞剂

⑵地尔硫卓

⑶地高辛

5.评估患者是否需要长期药物治疗控制心律，如阵法性房颤患者，可达到最大限度增加窦性心律。心复律后可能复发的房颤患者，可增大保持窦性心律的可能性。（B）[RCT03，GDG]

6.若需长期控制心律，在无禁忌症的情况下，考虑优先使用β受体阻滞剂（非索他洛尔）。（B）                       [RCT03，GDG]

7.若β受体阻滞剂因禁忌症不能使用，考虑其他药物的使用情况，注意患者并发症因素。（B）[RCT03，GDG]

十、非药物治疗措施

左室射频消融是药物治疗失败后理想的治疗方案。消融治疗效果早期开展优于晚期，阵发性房颤优于持续性房颤。房室结消融后起搏是左室射频消融的可选方式，但该方式不能恢复窦性心律，但可以限制心室率。具体细节如下：

1.若药物治疗效果不佳或不适合患者。（B）[RCT03，Ⅰb，GDG]

⑴对于阵发性房颤患者，给予左室导管消融。

⑵对于持续性房颤患者，给予左室导管消融或手术消融。

2.对于症状性房颤患者，在其他心胸外科手术同时，给予左室手术消融。（B）[RCT03，Ⅰb，GDG]

3.对于永久性房颤伴由心室率引起的左室功能不全的患者，给予房室结消融并行起搏治疗。（B）         [RCT02，GDG]

4.若行房室结消融并行起搏治疗，需评估患者症状，准备起搏后后续消融及优化药物治疗。（B）         [RCT02，GDG]

结语：克服治疗障碍

抗凝方案已经用于房颤治疗中，但是在老年患者群体，阿司匹林仍然是优于抗凝方案的一类药物，虽然研究已经显示抗凝治疗可降低50%的卒中发生率。

指南编写组希望通过新指南达到临床治疗模式转换——既要分别低风险率无需抗凝治疗的患者，又要证明阿司匹林不是一个高性价比的可选药物。

信源地址：http://www.bmj.com/content/348/bmj.g3655