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【一般资料】男性,68岁,农民【主诉】肠梗阻术后半个月，腹痛、腹胀、停止排气排便3天。【现病史】患者半年前外伤后左肾切除，半个月前感左侧腹部钝痛，阵发性加重，无他处放射，不能自行缓解，伴恶心、呕吐5次，呕吐物为胃内容物，不含血性、蛔虫及咖啡样物，共吐1000毫升左右，吐后腹痛略减轻，伴腹胀，停止排气、排便，无寒战、发热、黄疸，无心慌气短，无咳嗽咳痰，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，发病后曾于当地诊断为“肠梗阻”，输液治疗（药名及剂量不详），无好转，行肠粘连松解手术，术后继续补液等治疗，由禁食水逐渐过渡到流食，可排少量稀便。3天前腹痛、腹胀、停止排气排便再次出现，进行性加重，无恶心、呕吐，为求进一步诊治而来我院，门诊以“粘连性肠梗阻”收入院。【既往史】既往患者半年前因外伤致左肾破裂行左肾切除术，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、心脏病”等病史，否认药物和食物过敏史，预防接种史不详。【查体】T:36.6℃,P:80次/分,R:22次/分,BP:130/82/mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，平车推入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染，皮肤弹性正常，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：腹略膨隆，腹壁静脉无曲张，未见肠型及逆蠕动波，左中上腹可见一长约10cm切口瘢痕，肝脾肋缘下未及，肝区，双肾区无叩击痛，全腹压痛，无反跳痛、肌紧张，以左侧腹为重，叩移动性浊音阴性，可及高调肠鸣音，6-8次/分。【辅助检查】血常规示：白细胞10.51*10^9/L，中性粒细胞比率84.80%，淋巴细胞比率6.90%，中性粒细胞数8.91*10^9/L，淋巴细胞数0.73*10^9/L。生化回报示：GLU8.50mmol/L。立位腹平片示：双膈下未见游离气体，中上腹小肠内积气并可见气液平面影，提示肠梗阻。【初步诊断】1、粘连性肠梗阻2、肠粘连松解术后3、左肾切除术后【诊断依据】1.老年男性，急性病程；2.患者半年前外伤后左肾切除，半个月前感左侧腹部钝痛，伴恶心、呕吐，腹胀，停止排气、排便，发病后曾于当地行肠粘连松解手术，3天前腹痛、腹胀、停止排气排便再次出现，进行性加重；3.查体：腹略膨隆，左中上腹可见一长10cm切口瘢痕，全腹压痛，以左侧腹为重，叩移动性浊音阴性，可及高调肠鸣音，6-8次/分；4.立位腹平片示肠梗阻。【鉴别诊断】1.绞窄性肠梗阻：主要表现为持续性腹痛阵发性加剧，恶心、呕吐血性及咖啡样物，排血性便，腹部可见孤立而涨大的肠袢。本例患者半年前左肾切除，半个月前行肠粘连松解手术，3天前腹痛、腹胀、停止排气排便，查体腹略膨隆，左中上腹可见一长10cm切口瘢痕，全腹压痛，以左侧腹为重，叩移动性浊音阴性，可及高调肠鸣音，6-8次/分，可以鉴别。2.上消化道穿孔：患者多有胃十二指肠溃疡病史，突发腹部刀割样剧痛，查体全腹压痛，反跳痛、肌紧张，立位腹平片见膈下游离气体即可明确诊断。本例患者半年前左肾切除，半个月前行肠粘连松解手术，3天前腹痛、腹胀、停止排气排便，查体腹略膨隆，左中上腹可见一长10cm切口瘢痕，全腹压痛，以左侧腹为重，叩移动性浊音阴性，可及高调肠鸣音，6-8次/分，可以鉴别。【诊治经过】患者入院后完善各项检查，予禁食水，持续胃肠减压，温肥皂水800毫升灌肠，维持水电解质及酸碱平衡等治疗。考虑大肠杆菌感染，予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠1.5加入0.9%氯化钠注射液250毫升静点日二次抗感染，病情无好转，保守治疗72小时无效，腹痛进行性加重，且有持续性腹痛阵发性加剧迹象，考虑肠管可能出现血运障碍，再次行剖腹探查术，术中见部分小肠粘连成团，无法分离，且呈暗红色，行肠切除、肠吻合术，切除110cm小肠，术后继续抗感染、补液治疗，3日后排气，5日后排便，12天出院。【临床诊断】1、粘连性肠梗阻2、肠粘连松解术后3、左肾切除术后【分析总结】1、本例患者半年前外伤后左肾切除，半个月前于当地行肠粘连松解手术，3天前腹痛、腹胀、停止排气排便再次出现，进行性加重，保守治疗无效；查体：腹略膨隆，左中上腹可见一长10cm切口瘢痕，全腹压痛，以左侧腹为重，叩移动性浊音阴性，可及高调肠鸣音，6-8次/分，立位腹平片示肠梗阻，诊断明确。2、患者入院后予禁食水，持续胃肠减压，温肥皂水800毫升灌肠，抗感染、维持水电解质及酸碱平衡等治疗。正规治疗72小时无效，行剖腹探查，切除部分小肠。患者血糖暂时增高，考虑是大量输注葡萄糖，未予使用胰岛素，以及机体应激等原因导致，病情稳定后复查血糖恢复正常。故对于老年人，补充葡萄糖时切莫遗忘使用胰岛素拮抗，并根据血糖水平，调整胰岛素用量。3、通过本例总结经验如下：粘连性肠梗阻，治疗过程中，主要是鉴别是单纯性肠梗阻，还是绞窄性肠梗阻。单纯性肠梗阻，不伴有血运障碍，大多可以经过保守治疗而治愈。但在治疗过程中，需要严密监测，如果出现绞窄性肠梗阻迹象，及时中转手术。绞窄性肠梗阻主要表现为持续性腹痛阵发性加剧，恶心、呕吐血性及咖啡样物，排血性便，腹部可见孤立而涨大的肠袢，早期出现休克，需要积极手术治疗，避免肠管广泛坏死，出现短肠综合征。粘连性肠梗阻，手术需要慎重，大多术后可能再次粘连，且可能加重。本例患者二次手术，发现小肠粘连，无法分离，如果硬性分离，有损伤肠管，出现肠瘘的危险，故对粘连性肠梗阻手术适应症需要严格掌握。