读医学网

分级诊疗 制度是医改攻坚阶段的重头戏，也被视为缓解群众 看病难、看病贵 的治本之策。然而，构建分级诊疗体系，涉及医疗服务体系合理布局和功能定位、医保支付方式改革和医疗服务价格调整以及群众就医习惯的改变等，并非易事。那么，关于建立 分级诊疗 制度，先行者做了些什么？这些做法是治标还是治本？

分级诊疗与医保、价格联动

2013年9月，青海省政府连续印发《关于进一步做好合理支出医疗费用意见》、《青海省城镇职工和城乡居民基本医疗保险分级诊疗制度》、《青海省基本医疗保险支付方式改革方案》3个文件。从2013年10月1日起，青海省四级医疗机构全面实施基层首诊、分级诊疗、双向转诊机制。青海省的经验是，把实施分级诊疗制度与深化医保支付方式改革紧密结合起来。

按照该省转诊审批程序，住院患者转诊时，一级医疗机构由单位负责人签字盖章，二级及以上定点医疗机构则需填写《转诊证明》，由患者的主治医生签字，医疗机构医保办公室审批盖章。当患者转回下一级医疗卫生机构进行治疗和康复时，将取消医保报销起付线，并优先安排住院治疗。青海省严控转诊率，规定三级医院省外转诊率不得超过5%。，并根据不同区域医疗机构的服务能力和水平，将全省一级、二级定点医疗机构的转诊率按区域进行划分。

分级诊疗制度实施9个月后，该省三级医疗机构的住院人次和医保基金支出比例分别下降3.5%和2.6%，基层医疗卫生机构分别上升10%和6.5%。

分级诊疗与医保、价格联动，同样是江苏省的做法。2011年，江苏省6个部门联合制定了《江苏省关于建立公立医院与城乡基层医疗卫生机构之间上下联动分工协作机制的意见》，通过拉开基层与城市三级医院之间的报销差距，适当拉开不同级别医院的价差，促进患者合理分流。目前，该省基层就诊报销比例普遍比三级医院高20%左右，基层医疗卫生机构价格总体水平比县级医院低50%以上。在镇江等已实行城市公立医院价格改革的地区，县级医院价格水平比三级医院低20%以上。

上下协作共享优质资源

除与医保、价格联动外，江苏省形成了医疗集团、医疗联合体、县乡村一体、委托经营管理、对口支援等主要协作模式，全省已有医疗集团40多个，全省125家三级医院对口支持全部274家县级医院，1291家乡镇卫生院和3080家社区卫生服务机构实现对口支援全覆盖，稳定的双向转诊关系已经形成。各级政府均将公立医院对口支援、分工协作所需支出纳入财政补偿范围，仅省级财政就设立了每年1000万元的专项补助。2014年上半年，全省基层医疗卫生机构诊疗人次占总数的55.01%，86%的新农合住院病人在县域内治疗，最高的已达97%。

在杭州市，优质医疗资源的持续下沉为建立分级诊疗体系奠定了基础。该市建立了省级、市级医院与县级医院紧密型合作办医模式，省级、市级医院长期下派管理及技术团队全面参与托管医院的运行管理，提升托管医院的管理水平和业务能力。市属医院每托管一家医院，市政府就给予每年100万元经费支持。该市还实施了县域中心镇医疗服务能力提升工程，市级医院已在中心镇设立分院12家，县级医院在中心镇设立分院14家。

为基层服务能力提档升级

要实现首诊在基层，提高群众对基层医疗卫生机构的信任度至关重要。

江苏省在2009年全省所有基层机构达到国家标准的基础上，从2010年起，省财政每年安排2.3亿元，实施提档升级工程。该省已建成281家省示范乡镇卫生院和220家省示范村卫生室，94%以上的社区卫生服务中心达到省定建设标准，建成省示范社区卫生服务中心264家、国家示范中心28家。该省实施了基层人才 百千万提升计划 ，全省基层机构已实现全科医生全覆盖，其中88%的基层机构有2名以上全科医生。目前，该省正在筹划实施卫生人才强基工程，即每年为基层培养1000人、招录1000人、培训1000人、支援1000人、选拔1000人，进一步提升基层人员水平。

分级诊疗： 硬规定 还需 软实力

从一些省市总结出的经验来看，许多地方以明确的规定来推行分级诊疗制度，比如规定小病先得到基层医院就诊，到大医院必须持有基层医院的 转诊证明 等。相信这些规定能起到一定的作用，因为追求最佳治疗效果是人之常情，假如没有 硬规定 ，患者就可能不会理会什么 分级诊疗 ， 小感冒看大专家 等现象就很难被遏制。

但光有 硬规定 不能完全解决问题，假如基层医院没有吸引力，不能为患者提供他们期望的医疗服务，基层首诊就会成为一种形式。医生走一下过场，开一张 转诊证明 即可，让患者来回折腾不说，搞不好还会产生一种 转诊权力 ，增加患者 凭证看病 的麻烦。

分级诊疗是要靠基层医疗卫生机构满足老百姓的大部分医疗需求。但老百姓即使费时费力还是要挤大医院，追根溯源还在于基层缺少让人信任的医生。现实情况是，医学生鲜有愿意到基层服务者，基层有水平的人也多在伺机 人往高处走 ，对口支援难以一劳永逸地解决基层人才荒。如果不能通过机制体制的改革使基层富有吸引力，如果不能使医生在基层能够有尊严地工作、生活，如果没有合格的医生在基层富有创造力地开展工作，那么分级诊疗的建立恐怕仍会是镜花水月。

这说明，要想让 硬规定 真正起作用，还得大幅提升基层医院的 软实力 。当基层医院的诊治服务能力明显上升，患者何苦再舍近求远，到大医院里受那份排队抢号的罪？若基层医疗机构的服务水平得不到提高，分级诊疗就成了 无根之木 ，不可能走远。

把患者留在基层，需要 硬规定 ，更需要 软实力 。只有基层医院的技术和服务患者满意， 硬规定 才能被患者自觉遵守，分级诊疗制度才能真正发挥作用。而基层医院技术和服务的提供者是医生，那么如何留住医生，如何让医生满意才是关键问题。

（环球医学编辑：常 路 ）