读医学网

新医改以来，鼓励性政策为公立医院公私合作奠定了基础，期待能够探索出符合国情的公立医院PPP模式。自上世纪90年代起，公立医院公私合作已在很多国家得到发展，澳大利亚、瑞典、巴西、英国等都有许多成功案例。但是，很多人提出疑问： 公益性丢了咋办？ 实际上，公私合作并不 可怕 ，要具体情况具体分析，而且能让医生更优秀！

PPP模式的认识误区

在公立医院改制的具体模式上，尤其公立医院公私合作（Public-Private-Partnership，PPP）模式的应用问题上，争议颇大。有人认为其PPP难以保证公益性、助长趋利性；甚至有人把其上纲上线到 违宪 高度予以否定。其中有不少对公益性、PPP理念的认识误区。

应当承认，作为一个发展中大国，各地卫生资源配置和政府财力差异甚大，公立医院改制面对的实际情况和需求有很大不同：某些地区公立医院，政府财力无法满足公立医院的基础建设和基本医疗服务体系的运营维护；某些地区公立医院，政府在完成基本建设和配置后，后续发展资金困难，等等。

对于公立医院PPP模式的质疑，主要是认为私人资本进入公立医院，一定会导致公立医院公益性不能保证。同时对政府和公立医院资本进入营利性医院，认为与政府投资公益事业的宗旨相悖，等等。实际上，这里不乏对医院公益性、社会资本参与公益事业、PPP模式的认识误区。

在现代社会中，医院、文化、教育等事业的组织属性，都有明显的公益性质，即使民办教育、民营医院、营利性医院，公益性都是其必然的组织属性。社会和政府不能以 原罪论 的有色眼镜，认定民营医院就必然是趋利和不公益的。国外许多社会资本以PPP模式办医办学，在坚持公益性方面十分成功。反之，缺乏监督和不能保证公益的体制下，政府举办的公立医院的趋利行为不同样比比皆是吗？那种认为公益必须公办、公立医院改制必须全进全退、民营医院不可能坚持公益性的偏见，正是长期以来对社会资本参与公立医院改制的 玻璃门 、 弹簧门 的原因所在。

PPP模式让医生更优秀

医学特性使然，看病需要医生，看好病需要好医生，好医生需要长期严格培养，不能量产。社会资本可以造起最好的大楼，买进最好的设备，提供宾馆式的服务，但唯独要面对好医生被公立医院垄断的现实。

如果换做是其他行业，解决人才问题不难，高薪聘请总能招到满意的人才。但在医疗服务领域，医生的追求不仅仅是薪水，还有学术和荣誉。对医生而言，至少在目前，学术和荣誉的获得，留在公立医院内，留在体制内，利用公立医院的学术资源和平台，还是一个最佳的选择。更进一步，社会资本有能力把薪水提高到医生暂时淡视学术荣誉的程度，但这样一来，普通百姓在公立医院中获得专家诊治的机会就会减少。目前，至少老百姓还可以通过排长队来看专家门诊，虽然难，但不是全无机会。

如果公立医院不让步、牢牢把住人才，等于是断人财路。社会资本下决心、坚持进入高端医疗服务领域，就必须挖人墙脚。断人财路和挖人墙角，是最糟糕的博弈，结果最终是社会资本的人力成本大幅增加、普通百姓看专家机会越来越少、公立医院人才流失，而且公立医院的人力成本也会随之水涨船高。之所以会这样，有一个最重要的前提，以往公立医院可以仰仗政府卫生行政部门拒绝大型社会办医院进入，现在却是政府主动引入社会资本举办大型医院。2000年实行医院分类管理时，公立医院曾经担忧过，因为好像狼来了，后来发现都是些小狼。现在则不一样。上海浦东国际医学园区和新虹桥国际医学中心，都要通过社会资本引入高水平医院，猛狼已经到了公立医院家门口。

换个角度，就目前的情形而言，公立医院和社会资本之间不应当是敌对关系。社会资本并未试图在基本医疗上争夺公立医院的市场。社会资本关注的是尚未开发的高端医疗服务市场。社会资本有钱、公立医院有人，双方各有优势，一条康庄大道是搁置争议、密切合作、共同开发，把高端医疗服务市场激活了。更何况这个市场还关系到其上游的生物制药、医疗器械、医用建筑等诸多产业链的发展。

公私合作是解决我国目前医疗体制问题的一种比较好的措施，主要表现在对医生资源的合作和医院的合作上。目前有效医疗人才极度短缺，都集中在大的公立医院中。为了鼓励社会化办医，同时促进公立医院改革，公立与民营医院之间可以鼓励医生互相兼职。公立医院的医生在技术上更优秀，可以帮助民营医院医生提高业务水平。而民营医院的医生在服务上往往更加注重，也可以帮助公立医院提高对病人的服务质量。

是否采用PPP还需具体情况具体分析

医院的公益性，是指医院不把利润最大化当做主要目标，而以人民健康和社会效益为主要追求目标。但这并非意味着公益性的医院只能政府举办、全额拨款、收支两条线，不能运用市场机制进行补偿，不能有经济效益的要求。

按照公共经济学的理论，医院提供的是公共利益，按照谁投资谁收益的原则，医院的投入应该是公共筹资或融资。同时，为了保证公共利益，政府往往对医疗价格、服务提供模式进行管制。而医院，包括公立医院、民营医院、股份制医院，仍然必须利用市场机制，以最低的成本获得最大的社会效益。国内外许多民营非营利的医院，均在保证公益需求的同时，应用政府购买服务、市场补偿等经济手段达到良性发展，其不影响医院的公益性属性，而且是医院科学有效管理、可持续发展的必然。

在PPP模式选择上，一定要根据区域卫生规划和多元化多层次医疗服务建设要求，依据当地实际情况，慎重而科学地决定是否采用PPP及其模式选择：对那些资产和资金充足，为了引进私人技术、医院管理团队或管理机制，可以采用委托管理、服务协议、设备和房屋出租等方式，建立多元化、公私合作的医院管理模式；那些区域基本医疗服务体系尚有资金缺口，为了解决融资问题，可以采用建设－委托管理－转让、合资新建－委托管理等模式，由社会资本全资或部分资金建设新的公立医院，并在委托管理若干年后，产权归政府所有；那些已有公立医院因资金不足、管理不善等原因导致后续发展困难的，也可通过部分股权转让，混合所有制等模式，实行公私双方以资产为纽带的合作；而社会资本投资建造的高端和营利性医院，如需公立医院技术和管理支持，应该以公立医院的无形资产和技术人才入股，实行股份制和受益权分配合作模式，而公立医院以资金投资营利性医院应该十分慎重。

PPP模式需要法律与制度的监管

我国至今尚未颁布卫生基本法，基本医疗的法律地位、民营非营利医院的进入和退出机制、营利性医院的公益性保证、公立医院以无形资产和技术人才入股营利性医院的法律依据、私人资金、管理团队和公立医院技术人才在PPP模式中的权益维护和规范制约等，都需要以法律法规形式给予明确。

PPP模式下的公私合作和医院行为规范，更需要相关政策激励约束和有效监管。如委托管理、服务协议前后的国有资产核准和评估；委托管理、设备和服务租赁的资产风险责任和收益分配原则等等，都应该有相应政策引导和激励。更需要政府卫生行政和社会公共治理机构严格监管。

PPP模式是促进多元化和多层次医疗服务体系建设的方法之一，应该本着解放思想、实事求是的原则，勇敢探索、科学实施。不能以坚持公益性为理由简单排斥社会资本参与公立医院改制，不能只以办医主体的身份和属性来判断医院的公益方向和医疗行为。

(环球医学编辑：丁好奇 )