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2017年两会刚过，全国各地围绕取消药品加成调整医疗价格收费的新一轮医改举措正在铺开。新政实施后医院财务状况如何不亏损？医生收入是否有保障？环球医学编辑带您解读各地新政，分析医改进行时

3月28日召开的2017年全国医改工作电视电话会传达了今年深化医改的10项重点任务，其中7月底前没有实行取消公立医院药品加成的改革的地市要出台实施方案，9月30日前要全面推开公立医院综合改革。作为医院收入三支柱之一的药品加成被全面取消将在2017年成为现实。

各地医改新政出台

据不完全统计，截至3月底，已有北京、上海、天津、浙江、陕西、吉林等至少16个省市出台了推进医疗服务价格调整的实施方案。

北京

北京市卫计委正式发布了《北京市医药分开综合改革实施方案》。4月8日起，北京市行政区域内3600多家医疗机构将全面取消药品加成，设立医事服务费取代原有的药品加成、挂号费和诊疗费，并对435个医疗服务项目价格进行调整。

新政实施后将有三大改变：第一，取消药品加成和挂号费、诊疗费，设立医事服务费；第二，调整基本医疗服务项目，实施有升有降的调整；第三、实施药品阳光采购，降低药品采购价格。

医疗服务项目价格进行调整的435个项目为：综合医疗服务类（床位、护理等）125项，占28.7%；影像学诊断类（CT、核磁等）185项，占42.5%；中医医疗服务类（针灸、推拿等）96项，占22.1%；临床手术治疗类（阑尾切除术等）26项+临床物理治疗类（放疗等）3项，占6.7%。

其中上调的项目包括：床位费、护理费、一般治疗、手术、中医等体现医务人员技术劳务价值项目价格。如普通床位费从现行28元调整为50元，二级护理从7元调整为26元，阑尾切除术从234元调整为560元，针灸从4元调整为26元等。价格降低的项目包括：CT、核磁等大型设备检查项目价格。如头部CT从180元降低到135元，核磁从850元降低到400-600元，PET/CT从10000元降低到7000元。并通过配套取消药品加成和药品阳光采购降低了药品价格(平均降幅在20%左右)。

另外，北京市的此次调整医疗服务价格项目，除国家明确规定不能报销的个别项目外，全部纳入医保报销范围。其中，新增的55项专项护理和新生儿诊疗项目全部纳入报销范围，特别是此次调整后的96项中医类项目，也全部纳入报销范围。

北京医事服务费标准

上海

据3月召开的2017年上海市卫生与健康大会消息，上海市自去年纳入全国省级综合医改试点后，就着手分批次取消药品加成，目前全市公立医院药品（除中药饮片）加成率已降至5%，同时还调整660项医疗服务项目价格。去年3月以来，调价总体补偿率达85%左右。

上海二三级医院门急诊诊查费基本医疗保险支付标准

深圳

深圳从2017年起已全面取消各大公立医院的挂号费，并对833项收费进行收费调整。其中住院患者有6个项目的空调费取消，此外还有包括CT、MRI、PET-CT等252个大型设备检查治疗项目收费下调，同时有357项4级手术费用提价50%，会诊和抢救的费用也进行了提价。据测算，调整后基本持平。同时，对于深圳户籍居民而言，医保报销比例高达90%，因此影响不大。据悉，去年深圳分三批对公立医院的2617项收费价格进行结构优化调整。

其他地区

3月初广东公布了47项由医疗机构自主制定价格的《市场调节价医疗服务项目》，除营利性质的非公立医疗机构外，省内其他医疗机构不得在《市场调节价医疗服务项目》以外擅自设立实行市场调节价的医疗服务价格项目。具体项目看，主要涉及围生育期营养健康教育、网上诊查费、心理咨询、生育辅助、医学美容等。

河北从2014年开始把县级公立医院和社区公立医院价格管理权限下放到县、区市管理。去年和今年，又分两批放开了公立医疗机构辅助生殖等72项个性化医疗服务项目价格，由医疗机构自主定价。同时，河北还放宽了京津医疗机构专家远程会诊和门诊诊查费及来冀会诊、手术费、省级医疗机构专家远程会诊费等。

吉林省已于2月发布的《推进城市公立医院综合改革医疗服务价格调整的指导意见》。指出取消药品加成后的补偿额度，按合理收入确定，原先药品加成低于15%的，按实际加成率计算，高于15%的按15%的加成率计算，原则上补偿总额与医疗服务价格调整额度基本持平。

各地医改新政的思考

破除 以药养医 指向明确

无论是京沪深等医疗资源相对丰富、经济较为发达的地区，还是经济水平中等或较低、医疗资源一般或较差的地区，本轮医改新政均直接指向取消药品加成，降低药品价格和大型设备检查、治疗及检验的费用。同时，提高诊查、床位、护理、手术等能体现医务人员技术服务价值的医疗服务价格。

按照《2016年中国卫生和计划生育统计年鉴》数据分析，以中央级医院为例，2015年中央级医院平均收入是38.5亿，支出37.2亿，结余1.3亿。其中药品和耗材加成收入将近3亿。本轮新政将极大地压低这部分收入，同时提高的医疗服务价格。从政策指向上不仅是要破除 以药养医 、根除 大处方 、 大检查 ，而且从方向上一方面在一定程度上弥补了被去除的医院药品、耗材收入，两一方面也体现出医务人员本身的劳动价值。然而，新政实施后是否能够真正调动医务人员的积极性还要看调整后医务人员的劳动强度改变和实际所得的最终变化。

关于补偿机制

公立医院药品加成被取消之后账面将面临亏损。如何对这一亏损制定合理的补偿机制让医院正常运转、让医生收入不降低或有所增加，可以说是本轮医改各地新政的亮点。目前从各地出台的政策来看，主要包括：医保支持，政府补贴。甚至包括医院补贴和医院降低成本等。

因此，正如有专家所指出，在药品加成取消后，公立医疗机构的经济补偿由 服务收费、政府补助和药品加成收入 三个渠道改为 服务收费和政府补助 两个渠道，地方政府会统筹考虑政府补偿政策，并同步调整医疗服务价格。

由于各地经济实力的强弱决定了公立医院（尤其是三甲医院）改革的难易程度。据《医药经济报》记者调查，政府补贴能力雄厚的北、上、深，患者承受的医疗服务费上涨压力较小；然而，在政府补贴能力有限的其他地区，要兼顾三甲医院财务压力和患者支付压力不能太大，还要保障较高的医疗水平，则是一件十分困难的事。

从北、上、深出台的新政来看，所谓 腾笼换鸟 的医改新政在医保、政府的强力支持下应该可以平稳过度。无论是医院的正常运转、医生的实际收入还是当地患者的就医花费都不会出现太大的问题。

然而，对于医保支付较差、政府财政支出较弱的地区是否会出现医院运转困难、医生收入下降或患者看病费用过高的情况还有待于进一步观察。因为，一些地区由于医保和政府财政的实际困难，可能无法向一线发达地区那样给予本轮医改足够的资金支持。因此，各地也在摸索一些诸如放开医疗价格、实施药房托管等替代方式支撑起取消药品加成的新政。

但是，按照当前规定，基本医保基金支付实行市场调节价的医疗服务，需由医保经办机构综合考虑医疗服务成本以及社会各方面承受能力等因素，与医疗机构谈判合理确定医保支付标准，引导价格合理形成。其中仍有许多不确定因素存在。

另外，药房托管看似表面上 医药分开 ，但医院从 托管费 上获得利益的方式是否成为 以药养医 的新模式也值得探讨。

（环球医学编辑：杨殿平 ）

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