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随着各地药品零加成等系列医改新政的推进，公立医院亏损的话题再次引发热议。有专家在一次论坛上指出： 最晚到2018年，大量公立医院包括三甲医院都会亏损。 那么，导致公立医院亏损的原因究竟是什么？公立医院今后将何去何从？经历医改变革中的公立医院的医生们是挑战更大了？还是机会更多？

国务院医改办主任王贺胜曾在3月份两会记者会上表示，按照政府工作报告要求，全部取消药品加成后，预计今年将再次为群众节省药品费用600亿-700亿元。

这将意味着今年全国公立医院在药品上要贡献出 600亿 ！其中大部分都要出自三级医院的腰包。因为从2009年新医改以来，取消 药品加成 一直在逐步推进：2011年所有政府办的基层公立医疗机构取消了药品加成；2015年在县级公立医院全部取消了药品加成；2016年200个公立医院综合改革试点城市全部取消了药品加成。所以，2017年感觉压力最大的将是三级大医院。

湖北省从3月31日起取消了省属11家医院的药品加成。据悉，多家医院短期内收入大幅缩水，部分医院还陷入了严重的亏损。以湖北省肿瘤医院为例，医院近几年每年药品收入占总收入的一半，药品利润每年约5000万元左右，取消加成增设医师服务费等项目收费后，医院利润预计下降2500万，相当于每年关掉十个病区，损失500张病床。

广东某公立医院，原本一年2.5亿元的药品收入，改革后将损失3000万元的利润，医院的工资、奖金都是自筹的，如果不论财政补贴、医疗服务价格调整，意味着1000多名员工每个人要减少2.5万元的工资。

北京积水潭医院取消药品加成后，医院每年亏损5-6亿。加上政府的补贴后，依然有1亿多元的亏损。一位医疗圈人士表示，连这些大医院都亏成这样，小一点的医院，其境况可想而知。

此外，从上海、北京等医疗重地的改革政策分析，未来医改推动将通过价格调整、取消基层医院基药的限制，让社区和大医院药品目录统一、医事服务费按医院级别划分、医保报销比例向基层倾斜等措施不断推动患者下沉基层将是大势所趋。患者的分流将使三甲医院的收入进一步缩水，加剧三甲大医院的亏损。

有业内人士指出，取消药品加成是造成公立医院亏损的直接原因。药品零差率实施后，失去了药品利润，医疗服务价格的调整不能很快适应实行 药品零差率 后所产生的 亏空 。从而导致很多医院出现了经营困难的局面。

医院也想出了很多办法来应对，例如 药房托管 。托管企业如果要获得托管资质，需要拿出药品收入40%以上的利润交给医院。除此以外，托管企业还要支付医院药房员工的工资。这是否是变相地将医院的亏损进行了转嫁，成为 以药养医 的另一个新的版本呢？

然而，也有专家认为公立医院亏损的原因并非取消药品加成。中国社会科学院经济研究所副所长、公共政策研究中心主任朱恒鹏曾表示，公立医院亏损跟取消药品加成完全没有关系，而是医院过去盖大楼、买设备、不断的扩张带来成本增加，医务人员收入增长太快带来成本增加的结果。

无论公立医院亏损原因何在，多家大医院的负责人都表示，取消药品加成对医院利润有较大影响，但这是大势所趋，医院都会积极应对，支持改革。

未来公立医院医联体的模式或将彻底改变三甲大医院的经营思路。4月12日，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，部署推进医疗联合体建设，以深化体制机制改革为群众提供优质便利医疗服务。会议传递出重要医改信息：医疗联合体建设将继续推进，罗湖模式和天长模式或将被推广，医联体内医生将自由流动！

今后，三甲大医院一家独大的格局可能不符存在。国务院常务会议提出： 要破除行政区划、财政投入、医保支付、人事管理等方面存在的壁垒，全面启动多种形式的医联体建设试点，因地制宜探索由三级公立医院或业务能力较强的医院、县级医院牵头，组建不同级别、不同类别城乡医疗机构或专科之间优势互补、分工协作的医联体，大力发展面向基层和边远贫困地区的远程医疗协作网。

也就是说，医疗联合体建设将在全国继续向纵深推进，打破行政、财政、医保和人事管理的条条框框，从 联体 向 联心 发展。

这将迫使三甲大医院在医联体内部强化人员、资源、运行、服务等方面的协同管理，形成医疗资源上下贯通的渠道和机制，建立资源下沉和维护健康为导向的考核标准。在医联体内继续完善医养护一体化签约服务，将关口前移，形成 知、防、医、养、护 五位一体的健康管理服务链。探索实施 结余留用、超支分担 医保总额打包付费，以利益为纽带，推动医联体成为服务共同体、责任共同体、利益共同体和管理共同体。推动医保从 保疾病 向 保健康 转变，引导医院转变行医模式，从 治病挣钱 向 防病省钱 转变。

需要关注的是，此次医改对于公立医院的医生们将会造成哪些影响？之所以会有这样的疑问是因为，医改至今对于医生的 薪酬体制 改革一直未能出台。因此，对于公立医院而言，目前的实际存在的情况是医院的收入与医生的奖金收入是直接相关的。尽管本次医改仅是医院收入层面的变化，并不等于医生收入的减少，医生的收入可以由其他方面进行补偿，比如医保、财政。

值得预期的是，短期来说应该不会出现大面积的医生收入下降的情况，因为这既不是医改的目标，也不是所有人愿意见到的。有些医院为此还特地从往年的积蓄中专门拿出资金作为预案，一旦出现补偿不能及时到位的情况，用于支付医生的收入。

然而，从长远来看，大小公立医院如何在医联体这盘大棋下共同走向繁荣将是一种新的医疗格局形成的过程。在此过程中，医生的薪酬机制、执业地选择、包括远程医疗、互联网医疗等新形式的影响，以及多点执业、医联体内医生自由执业等新政策的实施都将深刻地影响着医院医生们未来的执业之路。

医改最重要的是要重视人的因素。公立大医院的医生们或将面临大变革时代，我们有理由期待这些变革能给医生带来更多发展的机遇，也只有医生的才能得到更充分地发挥，才可能让患者进一步获益！

（环球医学编辑：杨殿平 ）

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