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能量及蛋白质缺乏与危重患儿感染、虚弱、机械通气依赖及预后恶化有关[1]。重症患儿首选肠内营养（enteral nutrition，EN），但通常面临肠内营养延迟、不足及中断，故肠外营养（parenteral nutrition，PN）为危重症患儿营养支持治疗的重要组成部分，近年也得到了很多研究关注。本文就其最新进展做一概述。 一、危重症患儿：早期还是晚期肠外营养更为有利？ 通常来说，患儿年龄及基础营养状态为PN开始时机的衡量标准。在危重症患儿中，早期PN还是晚期PN更为有利一直存在观念分歧[2-4]。今年《新英格兰医学杂志》发表了一项多中心随机对照研究，对危重患儿早期（定义为入PICU 24小时内）及晚期PN（定义为入PICU 7天后）进行了比较[5]。该研究共纳入患儿（ICU≥24小时，足月新生儿～17岁，STRONGkids≥2分，除外再入院及其他ICU转入患儿，除外短肠综合征等需要长期PN者，除外先天代谢病、酮症酸中毒及高渗昏迷患儿，除外预计12小时内病死、无知情同意书患儿）1440例，分组后两组液体负荷相近，保证静脉给予微量营养素及尽早肠内营养，结果发现晚期PN组继发感染率较低（10.7% vs. 18.5%，P＜0.001）且PICU住院时间较短[（6.5±0.4）天vs.（9.2±0.8）天，P＜0.001]。研究同时发现，晚期PN组患儿机械通气时间[（4.4±0.3）天vs.（6.4±0.7）天，P=0.001]及住院时间较短[（17.2±1.0）天vs.（21.3±1.3）天，P=0.001]，肾替代治疗率较低（2.5% vs. 3.6%，P=0.04）。晚期PN组患儿血浆γ-谷氨酰转移酶[（45±3）IU/L vs.（58±6）IU/L，P=0.001]含量较低，但胆红素[（1.7±0.1）mg/dl vs.（1.5±0.1）mg/dl，P=0.003]及C反应蛋白较高[（90±4）mg/L vs.（79±4）mg/L，P=0.007]。主要及次要研究结果在校正两组EN数据后仍然成立，故研究提出PICU内危重症患儿1周后开始PN较早期PN有利。该研究同时发现晚期PN对营养不良风险最高的患儿最为有利，相比于其他年龄患儿对足月新生儿最为有利；与目前认为的新生儿营养储备少，应尽早PN的传统观念恰好相反。该研究的设计方案必须引起关注。在该研究中，所有患儿均尽量早期给予EN并按各中心方案加量，均自第2天起静脉补充微量营养素直至EN提供热卡达到目标的80%。各中心自行制订宏量营养素及热卡目标，PN剂量及组分也由各中心制订；早期PN在入PICU 24小时内开始，旨在补充EN供给中上述营养素的不足；晚期PN组在PICU前7天内仅予5%葡萄糖及盐水以达到和早期PN组相近的静脉液量，若血糖低于2.8mmol/L则改为10%葡萄糖以维持血糖＞4.4mmol/L。入PICU第8天起，所有EN途径摄入热卡低于目标值80%患儿进行PN。 二、危重症患儿营养支持治疗中加用谷氨酰胺 是否有益？ 通过PN途径补充谷氨酰胺，被认为可通过上调机体细胞保护通路来增加蛋白合成、修复肠屏障功能并增强全身免疫功能[6]，但是否有益仍存在争议。2013年《新英格兰医学杂志》发表RCT研究[7]认为，谷氨酰胺可轻度增加危重患者尤其是肾衰患者的住院病死率及6个月病死率，且并无证据支持其有脏器保护及降低院内感染率的作用，该研究纳入患者多数为合并多脏器功能衰竭及休克的内科重症患者。2015年，《肠外与肠内营养》杂志发表文章[8]认为，在校正基线差异后，于营养治疗外早期单独给予高剂量谷氨酰胺并无益处，且可能和多脏器衰竭患者病死率增加有关，谷氨酰胺的危害在合并肾衰患者中最为明显。而2016年发表的一项旨在了解心脏、血管或肠道手术后危重患者补充谷氨酰胺安全性的前瞻性随机对照双盲多中心研究指出，谷氨酰胺强化营养组及标准营养组在病死率、机械通气时间、院内感染率上并无统计学差异，但其应用是安全的，也未观察到其对肝肾功能造成不良影响。 因此，危重症患儿营养支持治疗中加用谷氨酰胺是否有益，值得商榷，在多脏器衰竭患儿尤其是肾功能不全患儿中应用应慎重。 三、鱼油脂肪乳替代治疗应用前景广 不良反应有争议 在炎症应激的情况下，游离脂肪酸成为能量的主要来源，充分补充必需脂肪酸对预防危重患者脂肪酸缺乏十分关键，但其相关不良反应引起关注。静脉输注常规脂肪乳会增加肠外营养相关性肝病的发生风险，豆油中所含18-碳ω-6脂肪酸对ICU病人有促炎作用，在小婴儿可导致肝硬化、终末期肝病乃至死亡，而应用鱼油脂肪乳剂则被认为可避免上述风险。故目前对需要长期PN或合并胆汁淤积性肝炎患者，多采用鱼油脂肪乳部分或完全替代豆油脂肪乳剂[9]。 过去，曾有人提出限制脂肪乳剂使用以减轻相关肝损害，但对于儿童来讲，必须脂肪酸摄入不足极有可能影响生长发育，尤其是神经细胞发育，故鱼油脂肪乳替代治疗在儿童应用前景更广，常用剂量一般为1g/（kg?d）[9]。近期在小猪模型中研究[10]发现，豆油脂肪乳剂中添加α-生育酚（维生素E）251mg/L可缓解PN相关肝病（parenteral nutrition associated liver disease，PNALD），而在鱼油脂肪乳剂中添加植物甾醇并不影响其肝保护作用，提示鱼油与豆油混合使用或许即可避免PNALD的发生，又同时满足患者对必需脂肪乳剂的需求。曾有人提出鱼油脂肪乳剂中α亚麻酸及亚麻酸相对缺乏，单用鱼油脂肪乳或可导致必需脂肪酸缺乏症，但近期一项在小鼠模型中的研究[11]否认了此观点；近年亦有多项研究支持单用鱼油脂肪乳并不导致必需脂肪酸缺乏[9]。亦有人提出单用鱼油脂肪乳可能诱发凝血功能障碍。诚然，ω-3脂肪酸可能影响凝血因子合成及血小板聚集，但目前并无确切证据证明其会导致有临床意义的出血症状[9,12]。危重患儿应用鱼油脂肪乳剂是否导致临床出血风险尚需进一步研究。有一些研究提出，长期以来PN患者可采用混合脂肪乳剂（包含植物油、鱼油及中链脂肪酸），但在美国此类制剂尚未被批准用于儿童，且其有效性亦尚缺乏验证[9]。 四、静脉通路：应首选经外周静脉置入中心静脉导管 确保有PN专用的静脉通路十分重要，经外周静脉置入中心静脉导管应为输注静脉营养液的首选方式，以确保高渗的PN溶液能安全持续地进入血液循环。对全静脉营养患儿来说，外周静脉给予PN并不能提供足够的能量，且出现多次穿刺导致静脉机械损伤或液体外渗的可能更大。外周静脉可作为中心静脉通路建立前的过渡，若患者电解质稳定通常可经其给予PN治疗5～7天。经外周静脉置入中心静脉导管的主要并发症为导管相关败血症，但近期的研究认为其并不增加感染发生率及院内病死率[13]。 总之，重症患儿应该早期PN还是晚期PN尚未定论，但近期的研究提出PICU内危重症患儿1周后开始PN较早期PN有利。危重患儿营养支持治疗中加用谷氨酰胺是否有益仍值得商榷，在多脏器功能衰竭患儿尤其是肾功能不全患儿中应用尤应慎重。目前对需要长期肠外营养或合并胆汁淤积性肝炎患者多采用鱼油脂肪乳部分或完全替代豆油脂肪乳剂；鱼油与豆油混合使用或许即可避免PNALD的发生，又同时满足患者对必需脂肪乳剂的需求。经外周静脉置入中心静脉导管应为儿童输注静脉营养液的首选方式。 参考文献 [1] Betue CT, van Steenselen WN, Hulst JM, et al. 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JAMA,2016,23(315):2612-2613. 钱素云教授 钱素云教授，北京儿童医院重症医学科及内科教研室主任，主任医师，博士生导师。现任中华医学会儿科分会常委/急救学组名誉组长、中华医学会肠外肠内营养学会委员/儿科学组副组长、北京医学会儿科分会侯任主任委员、北京医师协会儿内科专科医师分会会长、北京医学会肠外内营养分会副主任委员、中国医师协会儿童重症医师分会副会长等;并担任《中华儿科杂志》主编助理/编委、《中国小儿急救医学杂志》副主编及《中华实用儿科临床杂志》等杂志的编委。2003年于首都医科大学获得博士学位。曾在美国BUFFALO儿童医院PICU、纽约MONTEFIORE儿童医院PICU和意大利罗马BAMBINO GESU儿童医院进修。主要研究方向为儿科危重症的基础与临床研究，包括各种感染性疾病(如重症肺炎、脑炎、严重脓毒症、胃肠道感染、手足口病等)，呼吸系统疾病及呼吸衰竭、中毒及意外伤害、休克的诊治及营养支持治疗等。先后承担国家自然科学基金、北京市自然科学基金、首都发展研究基金、首都特色、扬帆计划、儿科协同等课题;发表论文200余篇;主编(译)/副主编(译)专著10部。牵头制定《中国儿童脑死亡判定标准与操作规范》、《危重症儿童营养评估及支持治疗指南(中国，2018)》、《儿童脓毒症休克(感染性休克)诊治专家共识(2015版)》等，并为我国《手足口病诊疗指南》及《儿童腺病毒肺炎诊疗规范》的主要制定者之一。曾获北京市科技进步奖三等奖、中华医学科技奖三等奖、宋庆龄基金儿科成果奖、第二届全国妇幼健康科学技术奖三等奖等。 来源：人民卫生出版社《临床知识》约稿 作者：钱素云教授，首都医科大学附属北京儿童医院重症医学科及内科教研室主任；方伯梁 编辑：环球医学资讯常路