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《红楼梦》第二回，借冷子兴之口说出了贾府外华内虚的现状：“如今生齿日繁，事务日盛，主仆上下安富尊荣者尽多，运筹谋画者无一；其日用排场，又不能将就省俭。如今外面的架子虽未甚倒，内囊却也尽上来了。”因此，请出了王熙凤来管家。 如今，我国的医保基金就面临相似的窘境。虽说家大业大，可花钱的地方也多，如果一味任凭大家乱花钱，也难免要把内囊翻上来了。医保局就充当了“大管家”的角色，开始了医保支付手段改革。先是2019年5月在30个城市试点DRG，继而2020年10月又在71个城市“试水”DIP分值付费。 不少医生开始疑问，DRG和DIP到底是个啥？不仅这两个概念晦涩难懂，各地的DIP还各有特色，让人近乎崩溃。近日，四川省医保局等联合印发的《关于推广按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费的实施意见》（以下简称《实施意见》），就声称要建立具有四川特色的医保支付体系。 DRG和DIP到底是个啥？ DRG大家应该都有所耳闻，属于舶来品，在国外已经实行很多年。DIP则是我国首创，是具有中国特色的产物。 DRG，传统意义上是按照临床路径相近、医疗资源消耗相近的原则，把同一组病例“标准化”分组的医保付费方式，同时建立“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，促使医院自觉有效控制费用的过快增长、控制成本。 DIP是用一个模糊数学的办法来解决医保支付的问题，实际上包括了按病种付费和总额预算管理。模糊了病种费用与医疗机构收入之间的关系，按病种分值来计算每家医疗机构最终获得的医保基金支付额度，就将统筹区域内所有医疗机构的利益捆绑在一起，促使医疗机构结成“命运共同体”，彼此之间相互监督和约束。不同的病种有不同的医疗费用，虽然每种疾病的支付标准很难确定，但可以找到不同疾病之间成本的比例关系，依据当年基金情况及实际服务供给情况，按照类似积分制方式进行费率的确定。 网上流行着这么一个比喻，比较形象地描述了DRG和DIP的关系：有两个年轻人，一个年轻人（DRG）家里有钱，毕业了之后，一步到位，直接买了一套150平方的大房子；另一个小年轻（DIP），家庭条件一般，工作后先买个小房子或者租个房子过渡一下，最终还是要买150平方的房子。根据中国的现实，买小房子、租房子的人更多，一步到位的人很少，但最终目标是一致的。 四川省开展DRG试点 不标准不统一问题初显 根据医保中心介绍，在国家正式下文试点DRG的前一年，即2018年，四川省已经开始DRG付费改革试点，截至2021年5月，已有13个地区加入试点。 试点工作虽取得了成效、积累了经验，但也存在DRG分组、权重等标准不一，DRG结算流程和规范性不高，推进进度不平衡，改革实施效果可比性不强等问题。因此，特制定上述《实施意见》，来确保全省DRG付费改革标准、规范、科学和统一。 细看文件名称，可以看出其与DRG、DIP还不尽相同。以往国家层面发布的相关文件，主要涉及三个主题：疾病诊断相关分组、区域点数法总额预算和按病种分值付费。而四川省医保局发布的《实施意见》，既包括DRG，同时还有点数法付费，貌似要将两种方案杂糅在一起。 基本原则：医保基金量入为出 做到医有所保 根据《实施意见》，第一条是保障基本，医有所保。坚持医保基金以收定支、收支平衡、略有结余的原则。加强基金收支预算管理，完善医保付费总额控制，逐步推进统筹区域内实现一体化。着力保障参保人员基本医疗需求，做到“病有所医，医有所保”，降低个人负担，提升参保人员获得感。也就是说，统筹区域要保证年度医保基金不超支，控制总量。一句话，医保基金量入为出，还要做到病有所医，医有所保。 江苏省淮安市作为先行者，早证实了DIP的控费有效。淮安市采用传统的按项目付费模式时，参保职工次均住院医疗费年增幅达到39.6%。 启动付费方式改革，运用“工分制”原理，实施DIP后，参保职工次均医疗费年均增幅降为2.5%左右，远低于全国和全省同期平均增幅。 四川特色 特在病种+治疗方案组合数 为何四川省不直接照搬淮安市的DIP的方案，而是提出要建立具有四川特色的医保支付体系呢？ 主要还是因病种、治疗方案组合问题。DRG国家医保局1.0版有618组，而DIP国家医保局1.0版超过1万组，广州DIP做得比较好的区域，也要超过4000个组。 四川省DRG试点城市攀枝花的经验证实，或不需要那么多组。根据攀枝花医保局统计，根据2016、2017年的223411个病例，DRG分组626组，入组223151例，入组率99.88%。因此，2019年调整为684个组。 攀枝花2019年医保支出增长率为5.1%，远低于2014～2017年的10%年增长率。攀枝花的试点结果，四川省其他区域可以仿效。 四川省多方位考虑 应对可能出现的问题 根据《实施意见》，为应对接下来可能出现的问题，四川省医保局提出如下做法： 1、为优化分组效能，DRG病组次均住院费用，应按照统计学原理，考虑数据分布等相关因素，对疑点费用、极端费用等按照规范要求裁减，总体裁减比例控制在10%以内。对于DRG组内例数过少的，可以依据近三年费用，参考全省同病组次均费用进行裁减。 2、综合考虑重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力、风险金等因素，通过协商谈判，科学确定医保基金定点医疗机构的年度支出总额预算，支出增长应当与经济增长相协调。分别确定职工和城乡居民基本医保支出总额预算。因政策变动、疾病暴发等客观因素，导致医保基金支出发生重大变动，总额预算应给予合理调整。 在支出总额预算中，预留一定比例的风险金后，再扣除包括门诊特殊疾病、药品单行支付、门诊统筹、统筹区域外就医、家庭医生签约费等特定项目支出后，剩余作为统筹区内医保基金支付DRG点数付费总额。DRG点数付费总额应当向定点医疗机构公开，并与定点医疗机构协商谈判一致。 3、医保经办机构为定点医疗机构结算住院医疗费时，按月度预结、年度清算。医保基金月度预结医疗机构的费用，应按照DRG点数付费计算的月度支付额度的一定比例支付，支付比例不得低于90%。 4、建立健全激励和风险分担机制，与DRG点数付费年度总额相比，定点医疗机构按项目支出总额有结余或超支，定点医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担，比例由各地制定。 5、医保部门要建立DRG点数付费监管体系。加强数据分析，强化过程管控，建立完善智能监管系统，引入社会监督力量，多方协同共治。 DRG+DIP是大势所趋？ 一些先行地区，通过改革实践DRG+DIP，较为具体地勾画出了医、保、患三方共赢的景象，如沈阳、广西、厦门。 从浙江、江苏、安徽、福建、内蒙等省医保局文件看，DRG+DIP已经在全省推广。DRG+DIP可以扬长避短，达到1+1＞2的效果，推进中国价值医疗发展，未来很有可能成为全国其他省市的主要医保付费方式。 未经授权，不得转载！