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美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学学会（ACC）更新了冠心病和其它血管粥样硬化性疾病的二级预防指南，指南更新结合了临床试验的新证据。

此次指南更新是自从2001年以来的第一次，发表在《JACC》杂志2006年第47期上，主要作者北卡罗来那大学的Sid Smith教授，是海外所有17个指南AHA/ACC特别工作组的主席，他列出了主要更新内容。

他也解释了制订的指南更新程序，包括监测最新公布临床试验以及主要心脏会议上新的研究结果，以判断指南是否需要做出改变。

首次提出感冒的问题；胆固醇能降到多低？

Smith说，指南中首次推荐所有慢性心血管疾病的患者接种流感疫苗。休斯顿得可萨斯大学卫生科学中心的Mohammad Madjid教授说，心脏病专家认识到流感免疫对于心血管病患者是极其重要的。FLUVACS 试验表明接受流感免疫的患者中心血管疾病死亡率降低了50%，Madjiid说他的团队积极开展了流感和心脏病的研究，并发表了两篇重要相关文章。

第二个改变是对2004年NCEP ATP III指南的回应，Smith指出，“证实了强化降低胆固醇的益处，并表明对于冠心病和其它形式的血管疾病患者，他们的LDL 胆固醇都应降低到100mg/dl以下。”

另外慢性心脏病患者LDL 降低到70mg/dl也被认为是“适当的”，他解释说使用“适当”这个词表示这是个II 类推荐，与之相比的是“应该”，代表的是I 类推荐。但是对其他形式的血管疾病（非冠状动脉），“我们仍等待胆固醇降低到70mg/dl以下会有益的证据。”

另一个指南修订是强调腰围降低，即女性降低到35英寸以下，男性降低到40英寸以下，鼓励每周7天（至少5天）体力活动30~60分钟，Smith说委员会在用词上有针对地选择了“活动”而不是“锻炼”，表明“所要做的仅是从椅子上站起来，作某些类型的体力活动”。

对于吸烟的问题，指南劝说个别人和所有人都要戒烟，只要有可能也尽力避免被动吸烟。Smith评论说应制订禁止公共场合吸烟的立法，“看到这些改变真是太好了”。

ACE抑制剂使用增加，推荐的阿司匹林剂量降低

指南的其他改变包括ACEI推荐应用的范围增加，包括左室射血分数降低到40%或以下的充血性心力衰竭患者，Smith 说在冠心病患者中使用ACE抑制剂是“合适的”，尽管“在低危和血管成形术后多种治疗患者中获益的证据并不太充分。”该声明反映了PEACE试验结果之后的困惑，该结果和早期的HOPE和EUROPA 不同，指出在这些患者中使用ACEI的决定必须要建立在个体化的基础之上。

指南同时降低了对于已确诊冠心病或血管粥样硬化性疾病患者的长期治疗中阿司匹林的推荐剂量，从以前指南的每天75mg~325mg降低到每天75mg~162mg，Smith评论说，“这反映小剂量阿司匹林在降低心血管事件方面和较大剂量的阿司匹林相似，但有更低的出血危险。”

唯一的例外是行冠状动脉搭桥术的患者，Smith揭示，“我们在委员会内部对该问题曾有很有趣的讨论。”他说心脏外科医生曾解释说没有CABG术后小剂量阿司匹林的试验数据。“因此从感觉上说直到我们有CABG的试验显示每天75 mg~162mg阿司匹林的益处，才能说小剂量能有助于保持桥血管通畅。”

Smith说，最后关于PCI术后阿司匹林和氯吡格雷建议的改变反映了去年新的PCI指南， 对于置入裸金属支架的患者，每天325mg的阿司匹林应使用1个月；对于接受西罗莫司涂层支架的患者，使用时间是3个月；对紫杉醇涂层支架的患者，阿司匹林应使用6个月。

置入药物涂层支架后氯吡格雷的使用时间以及药物涂层支架置入后使用氯吡格雷的患者做外科手术时该怎么办的问题仍有很大的争议，此次指南更新没有提及该问题。