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骨科大手术尤其是人工髋膝关节置换术后易发生DVT，少数可引起PE。致死性PE常无先兆，抢救成功率低，是院内非预期死亡的最常见原因之一。骨科大手术后DVT普遍性及PE严重性已在各国医师中达成共识，近期国内外各项指南已建议对骨科大手术后的DVT及PE采取常规预防措施，包括各种机械性和药物治疗。但ACCP指南和AAOS指南之间有一些区别，引起争议。笔者将自己的看法总结如下。

DVT与PE是否相关？

早年认为DVT及PE是两种不同类型的疾病，分别属于血管外科及呼吸或心内科研究范畴。随着近几十年对DVT及PE的深入研究，尤其是病理与病理生理学机制研究，我们发现DVT及PE为同一疾病在不同部位、不同阶段的两种表现形式，二者同属于VTE。这一概念已被国内外大多数医师接受，此后针对DVT和PE的各种诊治指南也都基于此。

但AAOS指南对DVT与PE已然公认的关系提出了挑战。AAOS的专家们在总结了一些文献后提出：“……但是DVT的减少似乎对PE的发生率并没有显著的影响，这一点质疑了我们长期以来确认的两者之间（虽谈不上病理生理学）的流行病学关联。能更好描述两者之间关系的进一步研究将是有益的。”这一段描述在国内外血栓研究领域引起争议。

在笔者看来，并不能根据这种描述否认DVT与PE的相关性，原因如下：① AAOS指南中的这段话只是对骨科临床实践中一种现象的描述，缺乏相关研究的直接支持，使得描述不够严谨，但专家们似乎意识到这一点，建议就两者关系行进一步的研究；② DVT发病率远高于PE，如果不是大样本量的病例研究，治疗后PE的发病率变化有可能不明显，因此临床DVT减少而PE并未减少的现象也可能与治疗效果的差距有关，并不能充分排除DVT与PE的相关性； ③AAOS的描述反过来也让ACCP的专家反思，几十年来公认的DVT与PE相关性是否有进一步证实的必要？是否还存在其他不确定之处？

总之，质疑的声音并不可怕，不要将它视为洪水猛兽。要认真、客观地对待质疑，仔细分析其合理性，至少这有助于我们打破固有观念，促进及时反思，对今后进一步研究和完善VTE理论有益。

阿司匹林能否单独用于静脉血栓预防？

这也是几十年来内科与骨科医师之间比较大的分歧之一。最新版及既往各版ACCP指南均不推荐单独使用阿司匹林预防VTE，主要是基于动脉血栓与静脉血栓无论在发病机制还是临床角度均存在本质差异。

1. 血栓构成：静脉血栓与红细胞聚集到纤维蛋白相关，呈现出红色血栓特征；动脉血栓主要由血小板构成，伴极少量纤维蛋白或红细胞，呈现出白色血栓特征。

2. 血栓形成机制：动脉血栓的主要启动因素是动脉血管壁结构损伤；而静脉血栓形成的始发因素以血液中某些因子变化为主，即血液呈高凝状态。

阿司匹林是抗血小板药物，主要用于防治动脉粥样硬化血栓形成性疾病，对VTE应无防治作用。ACCP指南专门阐述了这一点。虽然有证据显示阿司匹林对一些住院患者有预防VTE发生作用，但证据不充分，故ACCP不推荐单独使用阿司匹林预防VTE。

但骨科医师几十年的临床经验显示阿司匹林对预防VTE有效，并且应用至今。骨科大师哈里斯（Harris）教授曾发表过两篇有关阿司匹林预防人工髋关节置换术后VTE的对照研究。第一篇于1977年发表在《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）,研究者认为阿司匹林只降低男性DVT发病率。此后研究者改进了研究方法，于1985年在《美国骨与关节外科杂志》（J Bone Joint Surg Am）发表论文显示阿司匹林对DVT没有预防效果。同样的研究者在不同时间、随着研究设计的完善，得出了不同的结论，结论应该较有说服力。虽然如此，绝大多数骨科医师仍认为阿司匹林对VTE预防有效，这在AAOS指南中得到充分体现，即AAOS强力推荐使用阿司匹林预防PE。

近年来的研究成果使内科与骨科医师的这一分歧逐渐缩小。研究提示，某些动脉血栓的危险因素如高龄、肥胖、感染、糖尿病和代谢综合征在VTE发病中也起一定作用；而对VTE患者长期随访结果表明，VTE是动脉血栓性心血管事件的独立危险因素，是动脉心血管事件风险的标志。高凝状态似乎是衔接静脉和动脉疾病的共同病理机制。动静脉血栓有共同的危险因素，这提示，用于防治动脉粥样硬化的药物如他汀类药物和抗血小板药物如阿司匹林，对静脉血栓的一级和二级预防也有作用。而静脉血栓防治中常用的抗凝药物在动脉血栓形成性疾病中同样有效，如大量研究已证实急性冠脉综合征（ACS）中抗凝治疗有显著的临床获益。因此，阿司匹林对VTE的预防作用值得进一步证实。

术后出血与PE风险如何平衡？

AAOS指南特别强调了术前对出血风险的评估，把大出血风险评估放在与PE风险评估同等重要的地位。这反映了外科尤其是骨科医师与内科医师看待VTE的视角差异。骨科医师出于对手术损伤及伤口的顾虑，在预防VTE的同时特别关注术后出血的问题，希望在两者之间找到平衡点，因此国内一些骨科医师会在术后还给予患者止血治疗，而对术后抗凝药物的使用有很多顾虑。理想的抗凝药物是在有效、方便抗凝的同时，安全性更好，出血并发症更少，这也是今后抗凝药物研发的目标。

两个指南虽然存在一些分歧，但都是学术之争，两者的目标是一致的，即减少术后VTE的发生，保证手术患者的生命安全。

做为骨科医师，笔者认为今后我们应该继续从临床医学角度增加对VTE的关注，尤其是骨科大手术后VTE的预防，强调多学科联合防治VTE，以提高治疗质量，降低VTE发生率和患者死亡率。国内骨科领域血栓防治工作仍任重道远！