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2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南（七）
发布时间：2014-05-17 16:16 类别：心血管疾病 标签：阿司匹林 危险 心力衰竭 病人 分层 积分 来源：丁香园
UA和NSTEMI（Figure1，Box9-17）
在缺乏ST段抬高时，胸部不适病人会伴有ST段压低或正常或非心源性ECG表现。ST段压低者属于MACE高危人群。伴NSTEMI或正常和非心源性ECG改变的缺血性胸痛病人不利于溶栓，并且溶栓或许有害[116]。
尽管许多病人没有患ACS（即其它疾病也可出现类似ECGs表现，如左室肥厚），但初始分类和适当治疗仍应包括抗血小板、抗栓和抗缺血治疗。这些病人也常常伴有部分或中等阻塞性血栓。临床特征与血栓形式和降解的动力学特性有关，如混合血栓和白色血栓的临床症状。
应在病情评价的过程中获得一系列心脏标志物的检测结果，包括CK-MB和肌钙蛋白。在病情评价的任何时候，病人肌钙蛋白升高都提示MACE的危险性增加。研究表明对肌钙蛋白升高的病人最好使用小分子GPIIb/IIIa拮抗剂和早期介入治疗（前提是具备血运重建的心导管室）。肌钙蛋白作为ECG的额外和辅助的诊断手段。内科医师必须排除其它原因造成的肌钙蛋白升高，如心肌炎、充血性心力衰竭和肺栓塞。
表2. ST段抬高和新出现或可能新出现的LBBB：再灌注评价
第一步：时间和危险评估
症状发作开始的时间
STEMI危险性
溶栓危险性
转送至技术熟练的PCI导管室所需时间
第二步：再灌注策略（溶栓或介入）的选择
注：如果＜3小时，则不应要求PCI而耽搁溶栓，因为此时PCI无优势
如果在以下情况时则通常选择溶栓： 如果在以下情况时则通常选择介入治疗：
●发病早期（症状发作后3小时内） ●发病晚期（症状发作超过3小时）
●不选择介入方式（如缺乏技术熟 ●拥有外科支持的技术熟练的PCI中心
练的PCI导管室或血管进入困难）
或可能延误溶栓时 ●医疗接触至球囊或近导管室至球囊扩张时间
— 医疗接触至球囊或近导管室至球囊 ＜90分钟
扩张时间＞90分钟 ●进导管室至球囊扩张时间超过入院
— 进导管室至球囊扩张时间超过入院 至进针溶栓时间＜1小时
至进针溶栓时间＞1小时 ●有溶栓禁忌症，包括增加出血和ICH危险时
●无溶栓禁忌症 ●高危STEMI（CHF、Killp分级≥3）
●STEMI诊断有争议
根据2004年ACC/AHA推荐指南修订
危险分层
Braunwald 分层
有许多方法可以对胸痛病人进行危险分层。其中公认较好的方法是，Braunwald和他的同事先后在ACC/AHA不稳定心绞痛病人强化治疗的章节中所提出ASC危险分层。这一方法是基于既往病史、临床、实验室指标和ECG等参数所制定的。
表3危险分层的方法是根据Braunwald和他的同事几个相关研究修订的。根据可能为不稳定冠状动脉疾病（CAD）对病人进行初始危险分层。并根据MACE危险因素进一步分为中危或高危CAD。并且有必要对中危或高危CAD病人二次危险分层，因为这对于预测其获益于介入治疗和严格的抗血小板和抗栓治疗是非常有用的。
TIMI危险积分
医学家们对MACE的危险性作了进一步的研究和定义。研究者们根据UA/NSTEMI相关的两个试验[122，123]（TIMI-11B和ESENCE试验）和STEMI相关的In-TIME试验[124]对心肌缺血溶栓（TIMI）危险积分作了评定。该危险积分7项独立预测变量（表4）。这7个变量至少与14天初级终点（死亡、新的梗塞或再梗、需要紧急血运重建）之一密切相关。它们均根据多因素Logistic回归分析结果而选取的并且包括一些似乎无关的变量。注意一些与MACE弱相关的传统心血管危险因素是有用的。例如发病的前7天内阿司匹林的使用似乎不是预后不良的预测指标，但事实上发现阿司匹林的使用是最强的预测指标之一。高危或未治疗的CAD亚组病人分析证实要尽可能的使用阿司匹林。
TIMI积分设计者们用它对3组病人和四个临床试验进行了研究，结果表明TIMI危险积分与预后显著相关。这些发现确立了TIMI危险积分对指导治疗决策的价值。TIMI危险积分评估量表可以到http://www.TIMI.org下载。
根据Braunwald法和TIMI危险积分将病人划为3个危险级别之一，可以作为临床预测ACS患者MACE危险性的重要指导原则。危险分层可应用与CAD性中高危症状病人，不适合更大的普通胸痛病人或可疑心绞痛病人。危险分层的应用，可以指导临床医师治疗MACE中高危病人，并使之避免不必要的治疗和对低危病人造成潜在的不良后果。
TIMI危险积分已成为评价治疗性推荐的主要手段。危险积分越高的病人，或许能从一些新型治疗中获得更大的益处。
TIMI试验额外贡献是冠脉血流TIMI分级。TIMI的研究者们进一步改良了TIMI冠脉灌注积分系统使之更为适用，冠脉再灌注血流分为4个级别，即0级（无血流灌注）至3级（冠脉血流灌注正常，充盈迅速）。现在许多ACS介入研究都采用TIMI血流分级作为疗效评估的方法。
早期介入策略的指标
危险分层可以帮助临床医师判断NSTEMI和UA病人是否应该进行介入治疗。而冠脉造影可以帮助临床医师确定病人该行PCI还是冠脉搭桥术（CABG）。
2005年AHA的CPR和ECC指南所的高危病人定义与严格有效的TIMI危险积分有着高度的一致性，其中很多项目是相同的：
? 新发生的ST段压低和肌钙蛋白阳性
? 胸痛持续不缓解或再发胸痛
? 血流动力学不稳定或VT
? LV功能下降（EF＜50%）
? ECG和功能学检测提示多支病变 分页: [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]
在缺乏ST段抬高时，胸部不适病人会伴有ST段压低或正常或非心源性ECG表现。ST段压低者属于MACE高危人群。伴NSTEMI或正常和非心源性ECG改变的缺血性胸痛病人不利于溶栓，并且溶栓或许有害[116]。
尽管许多病人没有患ACS（即其它疾病也可出现类似ECGs表现，如左室肥厚），但初始分类和适当治疗仍应包括抗血小板、抗栓和抗缺血治疗。这些病人也常常伴有部分或中等阻塞性血栓。临床特征与血栓形式和降解的动力学特性有关，如混合血栓和白色血栓的临床症状。
应在病情评价的过程中获得一系列心脏标志物的检测结果，包括CK-MB和肌钙蛋白。在病情评价的任何时候，病人肌钙蛋白升高都提示MACE的危险性增加。研究表明对肌钙蛋白升高的病人最好使用小分子GPIIb/IIIa拮抗剂和早期介入治疗（前提是具备血运重建的心导管室）。肌钙蛋白作为ECG的额外和辅助的诊断手段。内科医师必须排除其它原因造成的肌钙蛋白升高，如心肌炎、充血性心力衰竭和肺栓塞。
表2. ST段抬高和新出现或可能新出现的LBBB：再灌注评价
第一步：时间和危险评估
症状发作开始的时间
STEMI危险性
溶栓危险性
转送至技术熟练的PCI导管室所需时间
第二步：再灌注策略（溶栓或介入）的选择
注：如果＜3小时，则不应要求PCI而耽搁溶栓，因为此时PCI无优势
如果在以下情况时则通常选择溶栓： 如果在以下情况时则通常选择介入治疗：
●发病早期（症状发作后3小时内） ●发病晚期（症状发作超过3小时）
●不选择介入方式（如缺乏技术熟 ●拥有外科支持的技术熟练的PCI中心
练的PCI导管室或血管进入困难）
或可能延误溶栓时 ●医疗接触至球囊或近导管室至球囊扩张时间
— 医疗接触至球囊或近导管室至球囊 ＜90分钟
扩张时间＞90分钟 ●进导管室至球囊扩张时间超过入院
— 进导管室至球囊扩张时间超过入院 至进针溶栓时间＜1小时
至进针溶栓时间＞1小时 ●有溶栓禁忌症，包括增加出血和ICH危险时
●无溶栓禁忌症 ●高危STEMI（CHF、Killp分级≥3）
●STEMI诊断有争议
根据2004年ACC/AHA推荐指南修订
危险分层
Braunwald 分层
有许多方法可以对胸痛病人进行危险分层。其中公认较好的方法是，Braunwald和他的同事先后在ACC/AHA不稳定心绞痛病人强化治疗的章节中所提出ASC危险分层。这一方法是基于既往病史、临床、实验室指标和ECG等参数所制定的。
表3危险分层的方法是根据Braunwald和他的同事几个相关研究修订的。根据可能为不稳定冠状动脉疾病（CAD）对病人进行初始危险分层。并根据MACE危险因素进一步分为中危或高危CAD。并且有必要对中危或高危CAD病人二次危险分层，因为这对于预测其获益于介入治疗和严格的抗血小板和抗栓治疗是非常有用的。
TIMI危险积分
医学家们对MACE的危险性作了进一步的研究和定义。研究者们根据UA/NSTEMI相关的两个试验[122，123]（TIMI-11B和ESENCE试验）和STEMI相关的In-TIME试验[124]对心肌缺血溶栓（TIMI）危险积分作了评定。该危险积分7项独立预测变量（表4）。这7个变量至少与14天初级终点（死亡、新的梗塞或再梗、需要紧急血运重建）之一密切相关。它们均根据多因素Logistic回归分析结果而选取的并且包括一些似乎无关的变量。注意一些与MACE弱相关的传统心血管危险因素是有用的。例如发病的前7天内阿司匹林的使用似乎不是预后不良的预测指标，但事实上发现阿司匹林的使用是最强的预测指标之一。高危或未治疗的CAD亚组病人分析证实要尽可能的使用阿司匹林。
TIMI积分设计者们用它对3组病人和四个临床试验进行了研究，结果表明TIMI危险积分与预后显著相关。这些发现确立了TIMI危险积分对指导治疗决策的价值。TIMI危险积分评估量表可以到http://www.TIMI.org下载。
根据Braunwald法和TIMI危险积分将病人划为3个危险级别之一，可以作为临床预测ACS患者MACE危险性的重要指导原则。危险分层可应用与CAD性中高危症状病人，不适合更大的普通胸痛病人或可疑心绞痛病人。危险分层的应用，可以指导临床医师治疗MACE中高危病人，并使之避免不必要的治疗和对低危病人造成潜在的不良后果。
TIMI危险积分已成为评价治疗性推荐的主要手段。危险积分越高的病人，或许能从一些新型治疗中获得更大的益处。
TIMI试验额外贡献是冠脉血流TIMI分级。TIMI的研究者们进一步改良了TIMI冠脉灌注积分系统使之更为适用，冠脉再灌注血流分为4个级别，即0级（无血流灌注）至3级（冠脉血流灌注正常，充盈迅速）。现在许多ACS介入研究都采用TIMI血流分级作为疗效评估的方法。
早期介入策略的指标
危险分层可以帮助临床医师判断NSTEMI和UA病人是否应该进行介入治疗。而冠脉造影可以帮助临床医师确定病人该行PCI还是冠脉搭桥术（CABG）。
2005年AHA的CPR和ECC指南所的高危病人定义与严格有效的TIMI危险积分有着高度的一致性，其中很多项目是相同的：
? 新发生的ST段压低和肌钙蛋白阳性
? 胸痛持续不缓解或再发胸痛
? 血流动力学不稳定或VT
? LV功能下降（EF＜50%）
? ECG和功能学检测提示多支病变 分页: [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]
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