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姓名： 年龄： 性别： 床号： 手术时间：

拟行手术：

麻醉方式：

个人情况：
（1）有无吸烟和嗜酒：a有 （ ）b无
（2）有无依赖行药物用药史：a有 （ ）b无

内科情况：
一、  心血管系统
（1）  高血压：
a发病时间： b是否治疗，效果如何：
c现有何症状：
（2）  心脏病：1、冠心病 2、风心病 3、先天性心脏病
a发病时间： b是否治疗，效果如何：
c现有何症状：1、胸闷、胸痛 （心前区） 2、晕厥 3、夜间呼吸困难 4、其他：
二、  肺脏系统：
1、肺结核 2、COPD 3、肺炎 4、血管瘤 5、鼻窦炎、鼻息肉
a发病时间： b是否治疗，效果如何：
c现有何症状：1、胸痛、咯血 2、咳嗽、咳痰（性状）3、其他：
三、  消化系统：
（1）胃肠道：1、胃食管反流 2、幽门梗阻 3、食管静脉曲张
（2）肝 脏：1、肝 炎 类型 2、呕血 3、低蛋白血症  4、输血史 5、凝血功能障碍 6、肝功能障碍
四、  生殖泌尿系统：
（1）  肾功能不全：1、原因（糖尿病、高血压）
（2）  有无慢性泌尿道感染史
（3）  有无怀孕（生育期女性）
五 、内分泌系统：
（1）糖尿病：1、心脏病（心肌缺血） 2、自主神经系统疾病
（2）肾上腺功能不全（术中血压不好控制）
（3）甲抗、甲减
（4）嗜铬细胞瘤
六、神经系统：
（1）颅脑占位：1、垂体瘤 2、血管瘤 3、血肿 4、其他
（2）脑 缺 血：1、一过性（24h） 2、可逆性（72h） 3、完全性
（3）癫 痫：1、类型 2、发作频度 3、上次发作时间 4、是否治疗
（4）  脊髓损伤：1、损伤平面
（5）  类风湿关节炎：1、颈椎活动情况 2、张嘴困难 3、有无呼吸困难
七、体壁系统：
（1）  头颅四肢骨关节摔伤：
（2）  烧伤：
八、血液系统：

体格检查：
一、全身情况：
（1）高、矮、胖、瘦 （2）身体有无畸形 （3）脸色 （4）颈部（活动度） （5）口腔：1、假牙 2、张口度（4 cm）（I II III）
二、生命征：
（1）常 规：1、BP： mmhg 2、HR： 次/分 3、P： 次/分 4、W： KG（小儿体重=年龄×2+7）
（2）血常规：1、HB： g/l（8090） 2、RBC 3、WBC
（3）尿常规：1、尿量： 2、尿蛋白： 3、尿白细胞、红细胞： 4、尿糖：
（4）生 化：1、肝功：          2、肾功：
（5）X 线：
（6）心电图：
三、视诊、触诊、听诊：
（1）颈部： （2）肺部： （3）心前区： （4）腹部：
四、肺功能、心功能、肾功能、肝功能估计：
（1）肺功能（15cm火柴）：
（2）心功能（屏气实验）：1 级（>30s） 2 级（20-30S） 3 级（10-20s） 4 级（10以内）
（3）肾功能：
1、 24h肌肝清除率：80-100（N） 51-80（I） 21-50（II） <20（III）
2、 血 尿 素 氮： 1.79-7.14（N） 7.5-14.28（I） 14.64-25（II）
25.35-35.7（III）
（4）肝功能：
每项异常积分 1分 2分 3分
血清胆红素 <25 25-40 >40
血清白蛋白 35 28-35 <28
凝血酶原时间超过对照植 <4 4-6 >6
脑病分级 无 1-2 3-4
1-4分轻度肝损害 5-8中度肝损害 9-12重度肝损害


编辑：ache