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4.1.1. 控制危险因素

4.1.1.1. 治疗高血压
收缩压和舒张压的升高是心力衰竭进程的主要危险因素[53,54]，长期治疗收缩性和舒张性高血压可以降低心力衰竭的危险[55-57]。数个大型的对照研究一致表明：理想的血压控制可使新发心衰的危险下降约50％[58]。因为在美国约四分之一的人患高血压，超过75％的人一生中有发展为高血压的危险[59]，因此控制血压是预防心衰的重要措施。左室肥厚或心肌梗死（如阶段B）等高血压病人继发的心脏结构异常预示着更多的心血管不良结果。左室肥厚是一个独立的心血管危险因素，其效应与年龄或收缩压在心肌梗死、卒中、猝死或心衰中的预测作用相当[60]。在弗明翰心脏研究中，高血压占男性心衰原因的39％，在女性中占59％[53]。先前患心肌梗死的患者将从降压治疗中获得更大的益处，心衰的发生率下降81％[56]。

对高血压患者应按照已公布的指南，包括最近发布的JNC关于高血压的预防、检测、评估和治疗报告进行降压治疗[61]。合并主要心血管危险因素，尤其是糖尿病患者，其血压的靶目标应该降的更低[62,63]。降压方案的制定应以最佳控制血压为基本目标，选择药物时亦应考虑伴随疾病（如冠心病、糖尿病或肾脏疾病）。以利尿剂为基础的降压治疗已被证明可在广泛的目标人群中预防心衰的发生[64]，ACEI和β-受体阻滞剂同样有效，而钙通道拮抗剂和α-受体阻滞剂效果较差[65]。然而，ACEI和β-受体阻滞剂单独应用在降低所有心血管事件方面并不优于其它类的降压药物。尽管如此，在合并糖尿病或其它心血管并发症的病人中，ACEI降低新发心衰和新发糖尿病的效果最为显著[66,67]。同样，与安慰剂相比，血管紧张素II受体阻滞剂氯沙坦和厄贝沙坦可显著降低2型糖尿病和肾病患者的心衰发生率[68,69]。抗高血压治疗常常是数种药物合用，虽然预防心衰是这些指南的重点，但全面预防心血管疾病也是这些指南的目标[70]。

4.1.1.2. 治疗糖尿病
肥胖和胰岛素抵抗是心力衰竭的重要危险因素[71,72]。糖尿病显著增加无结构性心脏病患者发展为心力衰竭的可能性[73]，并对心力衰竭患者的预后产生不良影响[74,75]。在一个对50岁以上患2型糖尿病且尿蛋白大于20毫克/升的病人的研究中，研究期间4％病人发生心力衰竭，36％的心力衰竭病人死亡[76]。糖尿病病人发生心衰预示预后不良。糖尿病对心衰危险性的影响存在性别差异，仅对男性心衰的危险性轻度增加，但对女性的相对危险性增加超过3倍[53]。医生应当努力控制血糖的升高，虽然尚无证据表明控制血糖可以降低心力衰竭的危险。另外，ACEIs或ARBs可以预防糖尿病病人终末器官疾病发展并预防临床事件的发生，即使不伴有高血压[66,77]，长期应用几种ACEIs或ARBs治疗也可以降低糖尿病肾病的发生[78,79]。长期使用雷米普利治疗可以降低心血管病死亡率、心肌梗死和心力衰竭[66]。除了对肾脏的有益作用外，对糖尿病合并高血压或左室肥大病人使用ARBs治疗尚可减少因心力衰竭的住院次数[68,69,80]。

4.1.1.3. 治疗代谢综合征
代谢综合征或X综合征是指多个心血管危险因素同时发生于一个病人，包括下列标准中的任意3条即可诊断：腹部肥胖，高甘油三酯血症，低高密度脂蛋白，高血压，空腹血糖升高。估计在美国大于20岁的人群中代谢综合征的发生率超过20％，而在大于40岁的人群中发生率超过40％[81]。代谢综合征的主要不良后果是心血管疾病，可能增加新发心衰的发病率[82]。当高血压、糖尿病和脂质代谢异常单独发生时给予适当治疗可显著降低心衰的发生率。目前数个有关代谢综合征的最佳干预试验正在进行。

4.1.1.4. 治疗动脉粥样硬化性疾病
已知存在动脉粥样硬化疾病的病人（如冠状动脉、脑和周围血管动脉粥样硬化）较易发展为心力衰竭，医生应按照治疗指南控制这些病人的心血管病危险因素[70]。在一项大型研究中，长期使用ACEI治疗可以降低具有血管疾病而没有心衰或LVEF降低证据病人的一级终点心血管死亡、心肌梗死和卒中的发生率。虽然对心衰有所改善，但一级终点或二级终点未包括新发心衰的发生率[66]。在已诊断为冠心病而没有心衰的病人中，另一个ACEI药物也显著降低死亡、心肌梗死或心跳停止的发生率，但新发心衰的发生率同样没被纳入一级终点或二级终点中[67]。最近进行的一个大型ACEI与安慰剂对照试验，虽然事后（post hoc）分析显示ACEI可降低心衰的住院率，但对一级复合终点没有影响[83a]。根据现有资料，委员会决定将ACEI在阶段A病人的推荐级别从2001年指南的Ⅰ类转变为本次指南的Ⅱa类。高脂血症的治疗（根据已发表的指南）可以降低心肌梗死病人死亡率和心力衰竭发生率[83,84,84a,84b]。

4.1.1.5. 控制可能引起心肌损伤的情况
许多治疗药物和消遣品具有心脏毒性作用，应当严格控制病人吸烟、酗酒、使用可卡因、苯异丙胺和其它非法药物。虽然流行病学研究没有发现饮酒量与继发心力衰竭有关，写作委员会强烈建议具有酗酒史或目前经常酗酒而无其他明显原因的新发心衰患者节制饮酒，许多心力衰竭治疗计划均限制左室功能异常病人的含酒精饮料摄入量[85,86]。有一些肿瘤的治疗方法对心脏有害，可导致心力衰竭，即使病人没有其它心血管危险因素。这些治疗包括纵隔离子放疗[87]和化疗药物如蒽环类抗生素、免疫治疗药物曲妥单抗和大剂量的环磷酰胺[88-90]。联合使用蒽环类抗生素和曲妥单抗时危险性更大。心力衰竭可能在使用蒽环类抗生素和纵隔放疗后数年发生。先前使用的减肥药的一种常用成分麻黄类物质也可能导致心衰[91]。

4.1.1.6. 其它措施
没有直接证据表明控制饮食中钠含量或有规律的运动可以防止心力衰竭，然而，有高血压或其它血管疾病的病人，这些努力有益于健康，可以提高一般健康状态。也没有证据表明营养品可以预防心功能不全和心脏损害。

4.1.2. 结构异常的早期识别
无症状心室扩张和LVEF下降的病人发病率和死亡率明显升高，按照费-效比原则，发现这些病人并降低他们的危险性是最佳选择。目前费-效比较好且能在大范围内发现这些病人的群体筛查指标较少，其中BNP是一个有前途的指标[92]。研究显示，在大于60岁的人群中用BNP筛查无症状病人可以改善临床预后[93]。对那些具有结构性心脏疾病高危特征的病人做进一步的检查是有益的，对于有高度心肌病危险（如有很强的心肌病家族史或接受心脏毒性药物治疗)而没有结构性心脏病的病人应进行超声心动图评估[94,95]。不建议对其它病人定期进行左室功能检查。

4.2. 有心脏结构异常或重塑但尚心力衰竭症状的患者（阶段B）

Ⅰ类
1．所有阶段A的Ⅰ类建议均适用于本阶段病人。
2．近期或曾经发生心肌梗死的病人无论射血分数如何，均应使用β-受体阻滞剂和ACEI。（证据：A）
3．没有心肌梗死病史而射血分数降低的病人，应使用β受体阻滞剂。(证据：C)
4．射血分数降低的病人，无论是否发生过心肌梗死，应当使用ACEI。（证据：A）
5．心肌梗死后射血分数降低，而不能耐受ACEI的病人，应当使用ARB。（证据：B）
6．急性心肌梗死后的病人，应根据目前指南进行治疗。（证据：C）
7．根据治疗指南，对合适的病人进行冠脉血运重建（见ACC/AHA慢性稳定性心绞痛治疗指南）。（证据：A）
8．有血流动力学意义的瓣膜狭窄或反流的病人，应根据指南进行瓣膜修补或置换。（证据：B）

Ⅱa类
1．ACEIs或ARBs对高血压和左室肥厚病人有益。（证据：B）
2．射血分数降低而不能耐受ACEI的病人，使用ARBs有益。（证据：C）
3．对心肌梗死后至少40天，LVEF≤30％，经最佳治疗后心功能NYHAⅠ级，有希望维持较好生存状态超过一年的缺血性心肌病病人植入ICD。（证据：B）

Ⅱb类
对LVEF≤30％，经最佳治疗后心功能NYHAⅠ级，有希望维持较好生存状态超过一年的非缺血性心肌病病人植入ICD。（证据：C）

Ⅲ类
1．对射血分数降低的窦性心律病人使用地高辛治疗。（证据：C）
2．应用营养品治疗结构性心脏病或预防心力衰竭症状的发展。（证据：C）
3．对心肌梗死后射血分数降低的病人使用有负性肌力作用的钙通道阻滞剂。（证据：C）

病人无心衰症状而有心肌梗死或左室重构证据，发生心衰的危险显著增加[96,97]。对这些病人，可以通过降低其它损害危险，延缓左室重构的发展和进程而起到预防心力衰竭的作用。这些措施包括那些对阶段A病人的Ⅰ类建议。与无结构性心脏疾病的病人一样，心肌梗死病人无论是否合并左室重构，没有证据表明使用营养品可以预防心力衰竭。对心肌梗死后射血分数降低，已使用ACEI和β-受体阻滞剂治疗的病人，醛固酮受体拮抗剂依普利酮可以降低死亡率[98,99]。其它预防措施已在相关指南中介绍[100]。

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