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指南的地位究竟是着教育，还是限于报告？指南应严格遵循临床随机试验（RCT）的数据，还是为专家观点保留充足的空间？去年问世的三大降压指南中，究竟哪个略胜一筹？

在近期召开的欧洲高血压学会（ESH）国际高血压学会（ISH）联合会议中，人们试图为上述问题找到答案。该会议回顾了三大降压指南，详情见Medscape：ISH、ESH、JNC三大降压指南异同信息汇总

事实上，会议并为决出真正的赢家，各大指南代表们最后都承认他们在大多数方面上是一致的。例如，代表们表示指南文件中仅有小部分内容基于最高水平的试验证据。

作为ESH/ESC指南代表，Giuseppe Mancia博士指出JNC指南中60%的内容是来自专家观点，仅有10%源于“有效”RCT；另一方面，ESH/ESC指南中只有四分之一基于最高水平的试验证据。“这些文件也许不该叫循证指南，叫权威指南也许更合适一些。”

总的来看各指南的优势如下：

ASH/ISH指南较为精简，内容精炼，适用于快速查询；

ESH/ESC指南的RCT证据较多，推荐内容临床试验效力更好；

JNC8指南内容更为权威，其中涉及到的RCT及观察性研究较多。

1.证据效力

Giuseppe Mancia博士并不认可JNC8指南自称的RCT依从性，同时他也反对JNC8指南将很多高血压非终点事件但研究质量很高的RCT排除在参考材料之外。

Giuseppe Mancia博士指出，“一些重要指南推荐内容所依赖的基础数据很难通过RCT获得，此时仅可能通过观察性研究获得。”一个非常好的例子就是，所有指南都提倡终生降压治疗，但实际上RCT中降压治疗时间仅仅为3到5年。

Giuseppe Mancia博士的评论略带讽刺。“如果我们必须将所有指南内容以RCT为准绳，那么JNC8指南应该告诉患者降压治疗维持5年后就可停止。”

John B Kostis博士是JNC8指南的发言人之一，他进一步的阐述了这个问题。他调侃道，有关“证据”的定义里并没有提到“随机化”这个词条。他认为仅仅将指南的基础局限于少数RCT研究会加剧遗漏误差，而且因为无证据就不加以治疗本身就不符合伦理。

另一方面，John B Kostis博士表示在某一指南上过分争执会妨碍共同协作降血压的目的。

2.主要分歧点

Ernesto Schiffrin博士发言重点是ASH/ISH指南。他总结了各指南产生分歧的主要方面，并指出争议内容主要位于60岁患者治疗方案而不是以前认为的80岁——JNC8指南推荐在60岁才有更高的收缩压阈值（150mmHg）。

同时，各指南对于何时采用不同种类的药物进行治疗，以及特定患者群体是否应划分成一个单独的亚组等问题上有存在分歧。

总的来说，各指南还是在求同存异中找到了更多的共同点，而不同点也可以促使人们认识到“证据”的必要性，以及控制血压的重要性。

3.简化还是继续“唠叨”

Ernesto Schiffrin博士表示ASH/ISH强调简化指南内容，增强指南可读性。他指出，中低收入国家的健康专家很难获得ESH长达74页的冗长指南。

“ASH/ISH指南撰写委员会认为，全球降压指南标准化进程可以更好的预防卒中及心脏骤停，拯救更多生命。所以与其纠结在微小差异及指南内容是否有证据等问题，不如找到浅显易懂的方式推广指南达到更好降压效果。”

对于批评ESH过于冗长复杂的言论，Giuseppe Mancia博士十分不满，认为ESH指南中诊断工具尚未普及。

“指南应该具有教育价值，如果我们不加解释的去推广指南，无异于是在创造指定性的和强制性准则。而教育价值意味着为推荐内容提供合理必要的解释，因此我们应该在教育价值与简化指南之间找到一个平衡点。”

但是不可否认的是，ASH/ISH指南确实可以依靠精简凝练的内容获得更多医生的青睐。

4.是否需要RCT

作为ESH/ESC指南的作者之一，Alberto Zanchetti博士在会议上着重强调了RCT证据的重要性，他认为在评估降压中某种干预方式时，RCT也许不是完美的方式，但是最好的方法。

John B Kostis博士试图维护观察性研究及常识在指南中的地位，并举了一个幽默的例子——我们都知道降落伞可以很好的缓解引力可能带来的损伤，但是没有RCT真正研究过这个命题。

信源地址：http://www.medscape.com/viewarticle/826793#1