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【病例摘要】

【一般资料】

陈某，女性，34岁，2007年3月3日入院。

【主诉】

停经2月余，阴道不规则出血10天，腹痛半天。

【现病史】

患者既往月经尚规则，14Y,3-4D/30D，月经量尚可，无痛经。LMP2006-12-10。2007年1月未来经，当时查尿妊娠试验阴性。当时无腹痛，觉头晕不适。2月11日开始有出血，持续十余天，量较多，下腹疼痛。当时未予检查治疗。今天上午早餐后出现腹部隐痛，未予注意9：00突然腹部剧烈疼痛，遂至当地医院就诊，B超结果示：右侧附件区无回声，子宫直肠窝积液。深约1.2cm。予后穹窿穿刺，抽出不凝血约2ML。尿妊娠试验阳性。12：00腹部疼痛缓解。病程中诉头晕，无胸闷、心慌，无恶心、呕吐，无腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无肛门下坠感。为求进一步诊疗转至我院，拟“宫外孕”收住院。发病来精神、睡眠、食欲可，大小便正常，体重无明显增减。

【既往史】

否认“结核、肝炎、伤寒”等传染病史，否认“高血压、心脏病、糖尿病”等病史。否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。5年前上环，去年取环

【个人史】

出生并长于原籍，否认疫水、疫区接触史。生活条件一般，否认烟、酒及其他不良嗜好。

【婚育史】

患者平素月经规则，14Y，3－4D/30D，LMP2006-12-10,量中，无痛经史。白带量正常，无异味。2-0-1-2。

【家族史】

父母亲体健。否认其他家族性遗传疾病

【体格检查】

体温：36.5℃ 脉搏：70次/分 呼吸：18次/分 血压：116/70mmHg

神志清楚，发育正常，营养中等，表情自然，自动体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅五官端正，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，两眼球活动自如。外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛。鼻腔通畅，副鼻窦无压痛。口腔色泽红润，口腔粘膜完整，咽不充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，气管居中，无颈静脉怒张，无甲状腺肿大。胸腔形态发育正常，两侧对称，呼吸运动平稳。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率70次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹肌软，无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢发育正常。生理反射存在，病理反射未引出。

妇科情况：外阴：已婚已产式；阴道：通畅，血染；宫颈：尚光滑，宫颈口见少量暗红色血液；子宫：正常大，质中，活动，前位；双侧附件：右侧可触及一橄榄大小包块，无明显压痛，左附件区未触及明显异常。

【辅助检查】

B超结果示：右侧附件区无回声，子宫直肠窝积液。深约1.2cm。外院后穹窿穿刺，抽出不凝血约2ML。外院尿妊娠试验阳性。

【出院诊断】

1、异位妊娠（流产可能性大）；2、腹腔内出血。

【诊断要点】

1、停经后的阴道出血，伴有单侧腹痛。

2、单侧腹痛几日后突然疼痛加剧，B超结果示：右侧附件区无回声，子宫直肠窝积液。深约1.2cm。予后穹窿穿刺，

抽出不凝血约2ML。尿妊娠试验阳性。

3、妇检：外阴：已婚已产式；阴道：通畅，血染；宫颈：尚光滑，宫颈口见少量暗红色血液；子宫：正常大，质中，活动，前位；双侧附件：右侧可触及一橄榄大小包块，无明显压痛，左附件区未触及明显异常。

【鉴别诊断】

1、妊娠相关性疾病（先兆流产、难免流产等）：也有出血、腹痛，但是B超检查一般没有附件包块，子宫增大并且附件区无压痛。

2、卵巢囊肿蒂扭转：一般有卵巢囊肿病史，腹部附件区可以触及包块，一般包块比较大，有时可以触及蒂，一般在剧烈

活动或者突然改变体位后发生。B超也可以帮助鉴别。

3、黄体囊肿：一般黄体囊肿妊娠反应是阴性的。

4、如果是右侧附件区的妊娠还要考虑阑尾炎等病：阑尾炎一般也有慢性病史，并且常常是转移性右下腹痛，如果化脓的话，后穹窿穿刺可抽出脓液。

5、附件炎：但是附件炎一般妊娠试验阴性。

一般有腹腔内出血都是需要剖腹探查术的，所以这个病人的处理属于特殊情况，也是他自己白纸黑字写了保证书说后果自负才没有给他手术的。我在想可能是胚胎流产可能性大些，如果是破裂出血，估计血量比较多，可能流产了胚胎死亡了，所以出血很快就止了，而且HCG在用了MTX没几天就慢慢下降，出院4天左右已经快至正常了。试想如果这个病人剖腹探查开进去，也是比较麻烦的，一则患者腹腔内出血不多，二者妊娠物流产了，如果腹腔内也没有找到妊娠物的话，开空了也不好交代的。

病例来源：爱爱医论坛