读医学网

【一般资料】患者32岁，G1P0。【主诉】因发现糖尿病24年，停经36周于2015-10-20入院待产。【现病史】末次月经2015-02-10，预产期2015-11-17，停经35d测尿hCG阳性；停经6周行阴道彩超确诊宫内早孕；停经12周余出现中度恶心、呕吐等早孕反应，查血糖2.9mmol/L，至当地医院营养支持治疗，好转后出院；孕期未行胎儿颈项透明层厚度（NT）检查。孕18+3周行唐氏筛查（唐筛）示21-三体综合征“临界风险”，孕18+5周行无创产前基因诊断示“低风险”；孕26周行Ⅲ级彩超未见异常。孕前3个月至孕26周胰岛素泵入用量三餐前5U，基础量14U/d，自测微量血糖，三餐前波动在5.1～8.0mmol/L，三餐后2h血糖波动在8.5～10.0mmol/L；孕26周余因频繁呕吐伴乏力、眩晕等不适入当地医院就诊，测血糖1.9mmol/L，血压（BP）162/90mmHg（1mmHg=0.133kPa），休息后复测血压波动于110～134/70～80mmHg。查尿蛋白+，尿酮体++++，血气分析未见异常。考虑“轻度子痫前期；糖尿病合并妊娠；妊娠剧吐；饥饿性酮症”。当地医院建议患者终止妊娠，患者及家属拒绝并要求转入本院。予以胰岛素泵控糖治疗，营养支持，胰岛素用量为三餐前6-6-6U，基础量15U/d，病情渐稳定，餐前血糖波动在7.8～10.2mmol/L，餐后2h血糖波动在4.4～9.1mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）6.0%；查动态血糖监测波动于3.0～13.9mmol/L，动态血压波动于100～118/81～90mmHg，反复查酮体、尿蛋白阴性，出院并本院门诊每周产检。孕30周始调整胰岛素三餐前用量为7-5-5U，基础量每日分8个时间段泵入，共15.4U/d，至孕36周；期间监测血糖，三餐前血糖波动于4.7～10.0mmol/L，三餐后2h血糖波动于6.0～10.5mmol/L，HbA1c6.4%。孕36周始胰岛素用量减量为三餐前4-5-5U，基础量每日分5个时间段泵入，共9U/d，直至分娩前；期间监测血糖，餐前血糖波动于3.3～10.1mmol/L，餐后2h血糖波动于4.4～10.9mmol/L，查HbA1c6.2%。门诊产检血压正常，尿蛋白、尿酮体阴性，整个孕期无烦渴、多饮多尿等不适。【既往史】患者24年前（8岁）确诊为1型糖尿病，开始使用皮下注射胰岛素治疗；11年前开始出现视力下降、视物模糊等，10年前因糖尿病视网膜病变行右眼手术治疗，术后右眼视力恢复良好，持续半年后，视力突然下降，诊断为视网膜脱落，其后双眼无法视物；9年前开始使用胰岛素微泵治疗，胰岛素用量为基础量14U/d、三餐前均为5U，此剂量一直用至孕前。孕前3个月复查HbA1c6.4%。患者既往无其他特殊病史，否认家族遗传史。【体格检查】T36℃，P87次/min，R18次/min，BP：101/71mmHg，身高158cm，体重61.5kg，体重指数（BMI）22.8，心肺听诊无异常，双下肢水肿（+）。专科检查：宫高33cm，腹围94cm，胎方位右骶前（RSA），未入盆，胎心率14次/min，未扪及宫缩。阴检：宫颈居后，质软，宫颈管消退40%，宫颈口未开，S=-3，宫颈Bishop评分3分。骶骨中弧，尾骨不翘，坐骨棘Ⅰ度凸，坐骨切迹可容三横指，骶尾关节活动度好。骨盆未见狭窄征。【初步诊断】（1）妊娠合并糖尿病。（2）糖尿病视网膜病变（Ⅴ期）。（3）G1P0孕36周，单活胎，臀位。【治疗】患者围产期胰岛素用量见图1，糖化血红蛋白变化见图2，肾功能变化见图3，母儿体重增长情况见图4和图5。患者于孕36～37周夜间凌晨3：00多次测血糖达11.1mmol/L以上，最高达14.9mmol/L，且血糖波动幅度较大，多次复查血酮体波动范围在0.3～0.6mmol/L；查肾功能肌酐、尿素以及尿酸呈上升趋势（见图3），不能排除发生糖尿病肾病和糖尿病酮症酸中毒的可能，于孕37+1周在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，新生儿体重2750g，Apgar评分10-10-10分，转新生儿科护理。术后12h进食，予胰岛素餐前4-3-4U，基础量0.4U/（h·d）泵入，直至术后6d；患者术后餐前血糖波动于4.7～9.4mmol/L，餐后血糖波动于6.0～10.2mmol/L，术后恢复可，于术后6d腹部切口拆线并出院。

病例来源：中国实用妇科与产科杂志