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【一般资料】男性,65岁,农民【主诉】咽喉疼痛4+天，加重伴发热1天。【现病史】患者于4+天前进食辛辣刺激食物后，逐渐出现左侧咽喉疼痛不适，吞咽时明显，伴吞咽疼痛，无咳嗽、咯痰、声音嘶哑、发热、畏寒、头晕、咯血、胸痛、呼吸困难，起病后病情持续性发作，院外口服药物、局部用药（具体不详），上述症状未缓解，今日症状较前加重，伴左侧耳心牵涉痛，稍有发热，最高体温37.5℃，为进一步诊治来我院就诊，在门诊拟诊断为“咽旁间隙感染”收入院，患者自发病以来精神状态良好，饮食量少，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。【既往史】10+年前外伤致左侧肋骨骨折（具体不详）否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。【查体】T:37.5℃,P:78次/分,R:19次/分,BP:140/74/mmhg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，左3mm右3mm，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。胸廓：正常。乳房：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心率78次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线5肋间，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，动度好，中耳腔无积液，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅，双侧Rinne（+）、Weber(=)、双侧Schwabach（+）。鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道未见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，不肥大，双侧中鼻甲无充血，不肥大，鼻中隔基本居中，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。咽喉：咽部粘膜充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭粘膜充血水肿，硬腭正常，悬雍垂充血肿胀，右侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，左侧扁桃体充血肿胀，咽腭弓充血肿胀，舌腭弓充血肿胀，左侧咽旁膨隆，粘膜充血水肿，咽后壁无滤泡，充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部见淋巴增生肥大，会厌无明显充血肿胀，会厌舌面见囊状新生物生长，杓会厌皱襞粘膜无充血，光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。颈部：颈部无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，左侧颌下皮肤肿胀，局部压痛明显，双侧颌下腺正常，左侧颌下淋巴结肿大，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，左侧颈部浅表淋巴结肿大，颈部深淋巴结无肿大。【辅助检查】2021.1.6当地县人民医院CT示：口咽、喉咽左侧壁及舌根部改变，性质：感染或肿瘤病变可能，伴左侧颌下及颈动脉鞘周围多发淋巴结肿大，鼻咽左侧壁稍增厚，请结合临床及进一步检查助诊。【初步诊断】1.咽旁间隙感染2.咽旁脓肿？3.急性咽炎【诊断依据】1.患者老年男性，起病急，病程短。2.患者因“咽喉疼痛4+天，加重伴发热1天”入院；3.查体见：咽部粘膜充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭粘膜充血水肿，硬腭正常，悬雍垂充血肿胀，右侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，左侧扁桃体充血肿胀，咽腭弓充血肿胀，舌腭弓充血肿胀，左侧咽旁膨隆，粘膜充血水肿，咽后壁无滤泡，充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部见淋巴增生肥大，会厌无明显充血肿胀，会厌舌面见囊状新生物生长，杓会厌皱襞粘膜无充血，光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。颈部无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，左侧颌下皮肤肿胀，局部压痛明显，双侧颌下腺正常，左侧颌下淋巴结肿大，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，左侧颈部浅表淋巴结肿大，颈部深淋巴结无肿大。4.辅助检查：2021.1.6当地县人民医院CT示：口咽、喉咽左侧壁及舌根部改变，性质：感染或肿瘤病变可能，伴左侧颌下及颈动脉鞘周围多发淋巴结肿大，鼻咽左侧壁稍增厚，请结合临床及进一步检查助诊。【鉴别诊断】本病当与"变态反应性喉水肿"相鉴别，变态反应性喉水肿可表现为血管神经性水肿，儿童多发，进展迅速，数分钟内可发生喉阻塞，如不及时救治，多窒息死亡。喉镜检查见后粘膜苍白、水肿，表面有浆液性渗出物。严重时声带运动障碍，并出现三凹征，由此二者可资鉴别。【诊治经过】入院后完善常规检查，行颈部增强CT检查，提示，左侧咽旁间隙脓肿形成。故而拟安排急诊手术治疗。全麻下行：经口内径路行左侧咽旁间隙脓肿探查+切开引流术。术中所见：咽部粘膜充血，左侧扁桃体充血肿胀，咽腭弓、舌腭弓充血肿胀，左侧咽旁粘膜膨隆，近左侧扁桃体下极处粘膜膨隆为甚，表面可见脓点。左侧咽旁见两个分隔脓腔，切开脓腔后见大量黄色粘稠脓液流出，味臭。手术过程：1.全麻成功后常规消毒铺巾；2.置入戴维氏开口器撑开口腔，显示术区；3.使用电刀于左侧咽旁膨隆最高处起开粘膜，使用止血钳钝性分离粘膜及粘膜下组织探查脓腔（所见如上述）；留取脓液送检。4.使用卵圆钳充分扩张脓腔，排出所有脓液；5.使用稀释碘伏溶液反复冲洗脓腔；6.检查脓腔切开引流彻底，术区无活动性出血；7.取出开口器，术毕。8.术中无意外发生。【临床诊断】1.左侧咽旁间隙感染伴脓肿形成2.急性咽炎【分析总结】咽旁间隙脓肿是耳鼻喉科临床上常见疾病，形成脓肿的诱发因素可能和急性扁桃体炎、牙龈性感染等多种因素有关。患者可能伴有糖尿病的情况，导致免疫力下降。此病人，入院后完善颈部增强CT等常规检查，诊断明确。目前咽旁间隙脓肿形成，应及时行脓肿切开引流术，术后再加强抗炎、消肿等对症治疗。此病人治疗经验分享，需要引起重视的几个问题。1.麻醉方式的选择，首先全麻手术。如果部分情况，脓肿比较表浅，可以考虑局部麻醉。2.手术径路选择。需要根据脓肿位置，深浅，酌情选择。可以选择颈外切口，也可以选择口内径路切口。具体情况需要根据病人情况而定。3.术中脓肿分离一定要钝性分离，因为咽旁间隙有重要血管、神经，如果使用锐性分离，有可能引起致命性大出血。4.术后需要注意结合细菌培养结果，酌情调整抗生素。5.如果是扁桃体发炎引起的咽旁间隙脓肿，则建议二期行扁桃体切除。如果是牙源性因素引起，则建议口腔科进一步治疗患牙。