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【一般资料】男性,79岁,退休工人【主诉】呕吐三天【现病史】患者三天前无明显诱因出现呕吐，呕吐物为棕褐色，呈咖啡渣样，呕吐次数达六次左右，家属代诉大便颜色为黑色，成形，伴有全身乏力，无呕血，无腹痛、腹胀，无发热，无头痛，无眼花、黑朦，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无心慌、胸闷、胸痛，昨日患者出现发热，最高体温达39.5℃，伴寒战、大汗，使用退热栓后体温降至正常，无呕吐，未解大小便，今晨体温正常，现来我院，门诊以上消化道出血？收入我科。自起病来，患者精神及饮食差，尿量减少，体重及体力无明显改变。【既往史】高血压病史多年，口服厄贝沙坦氢氯噻嗪片、硝苯地平缓释片、吲达帕胺，2型糖尿病病史，使用诺和锐30R（早26iu、晚16iu），早餐及中餐前口服阿卡波糖一粒，未监测血压、血糖。前列腺增生病史，口服药物不详。多次脑梗塞病史，左上肢及双下肢活动障碍。否认心脏病，否认过敏史，否认传染病、手术外伤史。【查体】T:36.3℃,P:66次/分,R:20次/分,BP:134/67/mmhg。神清精神差，双侧瞳孔正大等圆，光反射灵敏，巩膜无黄染，胸前区皮肤可见轻度黄染，浅表淋巴结未及肿大。唇不绀，伸舌居中，颈软。双肺呼吸音清晰，未闻及明显啰音。心界不大，HR66bpm，律齐，未闻及杂音。腹软，未及压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双下肢无水肿，病理征（-）。【辅助检查】门诊尿常规提示蛋白尿2+。凝血全套：凝血酶原时间11.20s、凝血酶时间14.10s、纤维蛋白原3.99g/L，血脂：甘油三酯1.39mmol/L、总胆固醇3.18mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇2.33mmol/L，血糖测定：葡萄糖7.87mmol/L，同型半胱氨酸：同型半胱氨酸27.3umol/L，肾功能：尿素17.28mmol/L、肌酐196.4umol/L、尿酸662.9umol/L，肝功能：直接胆红素38.9umol/L、间接胆红素15.7umol/L、谷草转氨酶105U/L、谷丙转氨酶163U/L、碱性磷酸酶200U/L、谷氨酰转移酶268U/L、白蛋白35.1g/L，电解质：钾3.74mmol/L、钠134.3mmol/L、镁0.67mmol/L，新型冠状病毒肺炎抗体检测：新冠抗体IgG阴性、新冠抗体IgM阴性，2020-11-1511:12血常规：白细胞8.4×10^9/L、红细胞3.57×10^12/L、血红蛋白103g/L、血小板305×10^9/L、中性细胞数7.22×10^9/L。乙肝三系列测定：乙肝表面抗原阴性(-)，丙型肝炎抗体HCV：丙型肝炎抗体HCV阴性(-)，丙型肝炎核心抗原测定：丙型肝炎核心抗原测定阴性(-)，尿常规：蛋白质1+，粪便隐血试验(OB)：隐血试验++粪便隐血试验(OB)：隐血试验+。腹部彩超:胆总管结石并肝内外胆管扩张，建议进一步检查,胆管壁回声增强增厚：胆管炎？胆囊内泥沉积或泥沙样结石可能，请结合临床,双肾囊肿。胆道MRCP：1、胆囊颈部及肝总管汇合区结石，伴胆囊炎，并肝内外胆管扩张；2、双肾多发囊性占位性病变；3、脾脏小病灶，建议行相关检查；建议：必要时行相关检查，排除其它。肝功能：直接胆红素43.8umol/L、间接胆红素28.3umol/L、谷草转氨酶119U/L、谷丙转氨酶152U/L、白蛋白34.0g/L，血常规：白细胞7.1×10^9/L、红细胞3.86×10^12/L、血红蛋白112g/L、血小板306×10^9/L，2【初步诊断】1.消化道出血？2.发热待查？3.高血压病4.2型糖尿病5.脑梗塞后遗症6.前列腺增生【诊断依据】1.老年男性患者。2.因呕吐三天入院。3.高血压病史多年，口服厄贝沙坦氢氯噻嗪片、硝苯地平缓释片，2型糖尿病病史，使用诺和锐30R（早26iu、晚16iu），早餐及中餐前口服阿卡波糖一粒，未监测血压、血糖。前列腺增生病史，口服药物不详。多次脑梗塞病史，左上肢及双下肢活动障碍。否认心脏病，否认过敏史，否认传染病、手术外伤史。4.查体：同上。5.辅检：同上。【鉴别诊断】下消化道出血：多表现为便时或便后出血，色鲜红，可有异物发现，或大便性状改变，肛门指诊或结肠镜检查可发现出血原因，结合病史体征，可能性不大。【诊治经过】患者入住综合内科，完善相关检查同时予以治疗感染、护脑、护肝、降压、降糖等对症治疗，复查后患者胆红素指标较前升高，考虑为胆囊及胆管结石导致胆汁淤积所致，请肝胆外科会诊，建议：因患者基础疾病多，手术风险大，若家属同意手术治疗，可转入肝胆外科行手术治疗。向家属交代病情，家属商议后同意转肝胆外科继续治疗。转入后完善检查积极术前准备，和家属进一步进行有效沟通：患者高龄，基础疾病多且复杂，手术麻醉风险极高，家属执意要求手术，静吸复合全麻下行手术——胆囊切除术+胆管成形术+T管引流术+横结肠瘘管切除修补术+腹腔复杂粘连松解术。麻醉简要经过：入室开放静脉，常规监测后超声引导下桡动脉穿刺测IBP，慢诱导插管，给予监测呼末二氧化碳分压及麻醉深度监测，超声引导下右颈内静脉穿刺置管输液及测CVP，术中吸入七氟烷，泵注丙泊酚瑞芬太尼维持麻醉，给予小剂量右美托咪定泵注维持镇静，术中术者要求挪动胃管位置，护士操作后监护仪麻醉机报警，麻醉者检查发现气管导管脱出，饱和度下降至89%，立即取出导管固定器及气管导管，清理口腔分泌物后面罩给氧直至饱和度100%，数分钟后重新气管插管，确定无误后接麻醉机行控制呼吸，手术继续进行，查血气分析未见缺氧二氧化碳潴留等，术毕带管回ICU继续观察等待苏醒，4小时后拔管，接PCIA镇痛。手术简要经过：麻醉成功后，患者取仰卧位，取右肋缘下斜形切口，长约18cm，依次解剖进腹，探查见肝脏呈淤胆性硬化，肝缘变钝，整个肝脏及胆囊被完全包裹式粘连，腹腔内可见少量黄色腹水；松解粘连后，发现胆囊肿大且壁厚；胆总管上段明显扩张，胆囊与横结肠形成内瘘，打断瘘管后松解横结肠，用一次性组织切割缝合器完成切除横结肠瘘管并同时完成横结肠修补，再行横结肠浆膜化。行逆行切除胆囊，剥离胆囊至胆囊三角处，发现胆囊管与肝总管汇合处有一巨大结石嵌顿，打开胆囊，取出结石，证实为Mirrize综合症，如切除胆囊恐致肝总管管壁缺损，遂决定保留部分胆囊壁，再用胆道镜检查未发现结石残留，十二指肠乳头开合功能尚可，胆总管下段未发现明显结石及占位，胆总管及肝内胆管内少许絮状纤维组织，考虑为胆管炎症所致；红尿管冲洗胆总管，将胆囊壁覆盖于肝总管缺损处行缝合修补，完成胆总管成形，胆总管内置入24号T管引流，注水检查通畅且无渗漏，置肝下引流管一根，与T管分别另作切口引出，手术野止血，清点器械无误缝合腹部切口。清点器械无误，腹腔喷洒赛必妥放粘连，逐层缝合至皮肤。手术顺利，患者送外科ICU。术后吸氧，心电监测。保持腹腔引流管及T管引流通畅。给予抗炎，护胃护肝，补液，支持治疗，维持脏器功能。【临床诊断】1.Mirizzi综合症，2.胆囊结石胆囊炎，3.胆囊横结肠内瘘形成，4.梗阻性黄疸，5.高血压病6.2型糖尿病7.脑梗塞后遗症8.前列腺增生。【分析总结】1，这是一高龄Mirizzi综合症患者行胆囊切除术+胆管成形术时气管导管脱出的麻醉病例。2.气管导管脱出属于为麻醉期间气管插管并发症之一，临床常见于特殊手术耳鼻喉科手术或特殊体位如俯卧位中，术者不慎误操作或固定不牢固或患者呛咳挣扎甚至自行拔出等，本例由于术中挪动胃管位置导致气管导管脱出，所幸监护仪麻醉机及时报警，麻醉者果断重新插管，未造成患者实质性伤害。术中麻醉者应严密观察患者，关注手术进展，避免出现此类并发症。3，麻醉期间气管导管为全身麻醉患者生命通道，连接麻醉机与患者呼吸道，稍有不慎将导致严重后果，如本例麻醉者擅离职守，未及时发现和处理导管脱出，后果将非常严重，一旦出现不可逆脑损伤，对此类患者将是致命打击，应杜绝此类事件发生。