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在我国，医疗卫生服务主要由公立医院提供。一直以来，看病难、看病贵的问题让公立医院饱受诟病。经历多次改革尝试后，当前我国医改的核心问题已逐步聚焦到促使公立医院回归公益性上面。公立医院回归公益性面临哪些矛盾困境？面对 利益 和 生存 ，公立医院如何找到自己的破局之路？

医改中关于公立医院的理论误区

一、公立医院放开从服务中收费，就是市场化吗？

错了！计划经济的典型特征是 政府包办 ，市场经济的典型特征是 平等竞争 ，公立医院放开从服务中收费后，仍然是 政府包办 ，仍然没有 平等竞争 ！哪来的 市场化 ？

二、以公立医院为主体，以民营医院为补充，能实现多元化办医吗？

有主有次，就没有平等竞争。没有平等竞争的市场环境，民营就永远做不大，活不了，多元化办医就永远是一句空话。没有多元化办医，仍然政府独家办医，必然资源短缺，看病贵。

三、政府包办的公立医院就一定具有公益性吗？

否！现在的公立医院就是政府包办的，但全是挂羊头卖狗肉，公益性全不在。相反，救灾物资由政府从私营工厂购买，免费发给灾区人民，照样是公共产品，而卫生行业虽然政府包办，公共服务却严重缺位。

四、公立医院放开从服务中收费后，还能保持公益性吗？

计划经济时期，公立医院是有公益性的，看病不难也不贵。每个乡镇都有一个不错的公立医院，相当于现在的二级医院。医生都是城里医大毕业生分配来的，还有出名的老中医。农民看病基本不出乡镇，农民有合作医疗，职工都是公费医疗。那时医生开药论片儿，用纸包一包，药吃没了，病也好了，从来就不整瓶整合开药，没有浪费现象，谁也不知道 回扣 为何物。

后来，公立医院的包养体制，政府渐渐养不起了，医院便用药品加成补亏空，患者也没什么感觉，看病还是不难不贵。有人说看病贵是 以药养医 造成的，不是事实。

再后来， 改革 了，公立医院放开从服务中收费了，看病就贵了，药价就高了。这就好比主人顾一头狼牧羊，工钱是允许狼吃羊当午餐，但只能吃半饱，不许多吃。结果，狼吃羊一天比一天多，主人也无法控制，只好睁一只眼闭一只眼，羊群天天见少

尤其有了医保后，定点垄断，张三点菜，李四吃饭，王五付账，医患合谋骗保，医疗服务价格出现一个涨价的小高潮。以后，医院就开始以各种名目乱收费。

为什么其他服务行业放开从服务中收费后，没有乱收费现象，唯独医疗行业乱收费泛滥？原来，其他服务行业放开从服务中收费的同时，也放弃了政府包办和公立垄断，有了平等竞争，有了行业自律，有了消费者自由选择，谁也不敢乱涨价。而医疗行业仍然政府包办公立垄断，没有平等竞争，没有行业自律，没有患者自由选择，放开从服务中收费后便无所顾忌，巧立名目乱收费，自然就没有公益性。政府垄断，是乱涨价的真正祸首。垄断，让公立医院失去公益性。

公立医院正处于合理运营和公益性服务的矛盾困境之中

整体支出水平面临着巨大的刚性增长压力，医疗服务活动过程中所发生的 人、财、物 耗费支出，均与医院的医疗业务量有直接的正向关联，伴随着人民群众日益增长的医疗卫生需求以及社会公用事业成本的持续升高，而不可避免出现增长。

而收入主要来源于药品、医疗收入和财政补助收入。新医改政策对药品收入进行了严格限制，随着回归公益性的要求，药品加成率进一步降低，药品收入逐渐减少并有可能取消；财政补助收入水平比例却仍偏小并且严重不足，新医改后政府对公立医院的财政补助总额持续增加，但根据《中国卫生统计年鉴》数据，财政补助收入占公立医院总收入的比例也仅从2009年的5.99%提高到了2011年的8.52%。

依据 结余=收入-支出 这个基本的经济运营等式，医院的收入与支出之间的差距将进一步拉大。医改政策实施后，公立医院收支结余普遍大幅缩减，结余为负的亏损状况时有发生，并有趋于常态的趋势。

困境中的公立医院敏锐地发现：等式中剩下的唯一现行政策没有限制的因素就是医疗收入。随之应运而生的措施就是：提高医务人员劳动强度，延长劳动时间，分解住院，增加返诊等多种途径来增加医疗业务量；大量提供如检查、化验和特需等盈利诊疗项目等。这样，公立医院似乎既保证了自身的持续发展，又满足了现行公益性考核的需求。

但这条现实中的 脱困之路 ，对于广大病人群体和医务工作人员来说，公益性回归的效果却大打折扣：大幅提高医务工作强度和劳动时间，严重增加医务工作者的工作压力与负担，由此必然影响医疗服务质量和医务工作者的工作积极性。随之而来的是 以检养医 的新问题，严重违背了公益性中提供医疗卫生服务适宜性的要求。

这就迫使我们有必要重新审视和完善新医改以来公立医院公益性回归的一系列政策，公立医院改革并不是简单选择 公益 或者 生存 的道路问题，它涉及到一系列体制性、结构性问题，受到思想观念、体制机制、资金短缺等多方面的约束，这就注定了公立医院回归公益性的改革是逐渐完善、逐步推进的过程。

公立医院真正回归公益性的破局之路在哪里？

一、完善公益性考核指标体系。增加对盈利诊疗项目如检查、化验、特需收入的控制指标，增加对短时间内的重复挂号、分解出院、返诊率等情况的监控指标，清除考核盲点，尽快建立一套统一的、可量化的、可以多角度描述和测量的考核体系，进而纠正公立医院违背公益性要求的具体医疗行为。

二、完善财政补偿机制。财政应当出资给予公立医院既可弥补亏损，又不影响其提高效率的积极性的合理补偿。

三、完善医疗服务价格调整机制。目前医疗收费标准统一由省、市、自治区物价部门、财政部门会同卫生主管部门制定，医疗收费标准政策性很强、医院只能被动执行。而医疗服务价格的调整远远落后于市场价格的升速，今后应对医疗服务价格进行及时调整。价格政策调整后，针对 看病贵 问题，对价格政策的补偿除了财政之外的另一种可能方式就是通过医保对亏损性的服务提供补助，让医疗保险来吸收价格提升带来的费用增长，使患者自己支付的费用水平保持不变。

四、完善医院内部绩效考核制度。应当围绕医院岗位工作量、医疗质量、病人满意度、病种难易度、科研教学质量、成本和医疗费用控制等核心要素，建立医院内部绩效考核指标体系，杜绝将药品、检查等收入与科室和医务人员个人收入分配挂钩，从个人激励方面纠正医务人员的逐利行为，确定医务人员合理的工资薪酬水平，从而进一步控制公立医院人员经费的不正常增长，优化卫生资源的配置。提高公立医院自身发展潜力和实力，为公益性实现奠定内部基础。

(环球医学编辑：丁好奇 )