读医学网

我网站曾几次报道医院给患者 输错血 的事故，医患双方最后往往 闹僵 ，使事件陷入僵局。下面我们来看看 别人的医院 发生类似事件后是如何处理的：近日香港某医院一名年资不足两年的护士向一名本身不用输血的病人输入少于5毫升的O型血，病人本身是AB型血。事后病人情况稳定，维生指数正常。院方成立小组调查，预计6至8个星期会提交报告。

一名63岁患末期肾衰竭、需接受腹膜透析治疗的男病人，因腹膜炎入住香港某医院内科病房。由于他出现贫血，医生安排输血。事发当日上午约11时45分，一名资深护师及一名注册护士经核对资料后，将一包O+型血输给他，但两分钟后，输血泵发出警示，注册护士检查发现输血管路内有约两厘米的气泡，于是尝试移除气泡，但未成功，于是立即暂停输血。

该名注册护士因需为其他病人派药，于是交由第二位年资约一年多的注册护士接手，更换新的输血管路。然而，接手的护士却误将管路接驳至邻床一位70岁、同样患有腹膜炎但不需输血的男病人。他接受输血后约五分钟，原先的注册护士发现，立即停止输血，估计当时少于五毫升的O+型血液已输给病人。院方已透过早期事故通报系统将该事件呈报香港医院管理局。

该院行政总监交待事件称，被 输错血 的病人经全面检查后，未发生溶血效应，身体无大碍，而原需输血的63岁男病人于事后获重新安排输血治疗，两人现在均情况稳定。

行政总监承认过程中有程序遗漏，会向年资较浅护士提供为期一个月的额外输血培训。其表示，涉事的护士有一年多年资，对事件感到难过及有情绪困扰的现象，医院会先安排这名护士休息数天。

内科及老人科部门主管表示，当时护士就向本身不用输血的病人核对名字，见病人点头，就认为对方是需要输血的病。

该医院血液学顾问医生称，被输错血的病人幸好本身是AB型血，属于 万能受血 型，O型血则是 万能输血 型。若是A型血错误输给B型血人士，输血者会有溶血反应，严重可致死亡。他称此事纯属幸运，院方会认真检讨，避免类似事件再发生。

对于低年资护士的教育和培训不能掉以轻心，一定要时刻绷紧患者安全这根弦。临床上对于输血操作要求两名医护人员进行核对，输血前要核对患者姓名、生日，询问了解患者身体状况、输血史、过敏史，解释输血原因及输入血制品种类。三查：查血的有效期、血的质量、输血装置是否完好，十对：患者姓名、生日、性别、住院号、病室、血型、血量、血制品类型、血袋号及交叉配血试验结果。

另外，香港医院处理不良事件的时效性、规范性和责任感也值得学习和借鉴。

 

（环球医学编辑：丁好奇 ）

医生们，拯救患者或许需要从拯救我们自己开始。为了您的患者，也为了我们明天更美好的医疗秩序，请拿起笔把您的心声告诉医改、告诉患者、告诉社会 投稿邮箱：edoc@g-medon.com环球医学编辑将选择被本栏目采纳的稿件及时与您联系。