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        患者，女，58岁，体重55kg。因“阵发性胸闷气短4个月伴间断右上腹痛1个月”入院。胸部DR及核磁检查提示扩张型心肌病，胆囊多发结石，全心扩大，心胸比0.73。ECG检查提示窦性心律频发室早，st-t改变。超声所见：全心扩大，左室壁运动减低，双侧胸腔积液，胆囊结石，EF28%，左心室舒张末前后径64mm。心脏CT检查：冠状动脉粥样硬化。既往无家族史、无遗传史。实验室检查：NT—proBNP1547pg/mL。

        入院诊断为：①充血性心力衰竭、扩张型心肌病、心脏扩大、;②胆囊结石伴胆囊炎，在心内科给予强心利尿扩血管抗心律失常治疗3周后，可以下地平走，无心衰症状。复查心脏超声：左心房室扩大、左心室壁运动减低、左心功能减低、EF32%。实验室检查：谷丙转氨酶53U/L，NT—proBNP298pg/mL，血尿常规、肾功、血糖、血脂、电解质等检查均正常。24小时动态心电检查窦性心律偶发室早。NYHA分级III级。后转入肝胆外科拟于全麻下腹腔镜摘除胆囊术。

        患者入手术室后，局麻下行桡动脉穿刺监测有创BP155/95mmHg，HR101次/分，SpO2 95%。面罩吸氧，BIS监测，开放静脉通路，全麻诱导，静注地塞米松10mg，盐酸戊乙奎醚1mg，依托咪酯15mg，顺苯磺酸阿曲库铵12.5mg，舒芬太尼30ug，顺利气管插管，机械通气潮气量10mL/kg，频率12次/分，Paw17mmH2O，右颈内静脉穿刺置入中心静脉导管，CVP7mmHg，插管后患者血压105/72mmHg，HR75次/分，SpO2 100%，PETCO2 33mmHg。麻醉维持1.5%七氟醚持续吸入，顺苯磺酸阿曲库铵0.1mg/kg间断静脉推注，经中心静脉导管栗注丙泊酚3mg?kg-1?h-1、瑞芬太尼2ug.kg-1·min-1。气腹后，BP升高190/105mmHg，HR77次/分，PETCO2 45mmHg，Paw27mmH2O，BIS值50。患者ECG开始出现频发室早二联律，马上加深麻醉，效果不明显，急查血气，各项指标在正常范围。给予乌拉地尔5mg，利多卡因100mg，BP恢复到140/80mmHg，心律恢复到正常节律。手术历时1.5小时，术中晶体液400mL，胶体液300mL，失血100mL，尿量300mL。术后生命体征平稳，拔出气管插管，送回病房。

        讨论：

        扩张性心肌病(DCM)是一种比较常见的心肌疾病，其病程具有进展性，常伴发心脏电生理改变，并继发左室形态和功能的持续改变。DCM见于双心室扩张主要见于左心房室扩张为主并且收缩功能减低，主要表现为进行性心力衰竭、恶性心律失常、血栓栓塞、心脏骤停、猝死。扩张性心肌病在病理上来说心肌细胞肥大，细胞核变异，心内膜中胶原纤维以及弹性纤维增加，心肌细胞产生一系列不可逆的改变。

        在临床上，扩张性心肌病的发病率逐年上升，发病到一定阶段，患者会出现心力衰竭，对患者的生命安全构成了严重的威胁，不利于患者的预后。几乎所有心脏病在其发展的过程中，当心脏超负荷工作达到一定程度，进人失代偿的阶段，心力衰竭是其必然发展的一个过程。对于扩张性心肌病来说，双心室扩大、充血性心力衰竭、心律失常这些临床症状是必然显现的，对于扩张性心肌病的治疗，主要目的是对心力衰竭进行控制，并对心功能进行改善。临床治疗需要结合患者的实际情况落实到综合治疗，从而提高患者的生存率。

        近年来，随着腹腔镜技术的发展，手术指征的逐渐扩大，越来越多的患者接受腹腔镜手术，并且对于手术后的疗效给予认可。手术中的气腹对于手术中血流动力学的影响，也引起了一些学者的关注。理论上讲，腹内高压情况下，机体心率(HR)代偿性加快、心舒张期缩短和CO减少等因素，均会导致心肌血供受损。气腹对于机体心血管系统的影响机制十分复杂，如果身体状况良好的病人，一般来说是可以耐受的，而对于术前有心力衰竭的患者来说，则会造成急性心力衰竭和恶性心律失常。因此气腹压应尽量控制在合理水平，当患者血流动力学难以控制的时候，应放弃气腹，开腹完成手术。