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中国医生好难啊，DRG还没弄明白，DIP（按病种分值付费）又来了！据了解，实施DIP后，医生多劳未必能多得，医院陷入囚徒困境，低水平的竞争将愈加激烈。 去年10月14日，国家医保局曾发文，所有试点地区要在2021年底前落地DIP。不到一个月后的11月3日，在全国确定了71个试点城市。日前，安徽省打响DIP试点第一枪，出台全国第一份省级DIP文件，瞬间引起业内广泛关注。何为DIP？实施DIP后，将会对医院和医生产生哪些影响？ DIP全国试点推进 安徽成第一个吃螃蟹的人 2020年10月14日，国家医保局印发《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》，先明确了实行DIP的时间：2021年3月起，部分地区备案后可以先行启动DIP，2021年年底前，全部试点地区都要让DIP落地。 时隔半个月之后，国家医保局又公布了试点城市名单，在全国确定了71个城市。 随后，国家医保局又明确了帮助DIP落地的技术规范、病种目录库以及专家库名单。 2021年2月1日，安徽省打响DIP试点第一枪。安徽省医保局、卫健委、财政厅印发《安徽省基本医保区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作指导方案》（简称《DIP指导方案》），确定在7个城市试点DIP ：芜湖、淮南、阜阳、宿州、宣城、黄山市和安庆市。 《指导方案》明确，规范按病种分值付费流程，具体如下： 1、合理确定年度区域总额预算指标； 2、设立市级调剂金； 3、确定住院病种的分值； 4、建立特例单议制度； 5、为医疗机构设定等级系数； 6、计算住院病种的点数； 7、计算每一个住院病种的点值； 8、按住院病种点值付费； 9、年度调剂平衡。 此外，《指导方案》也强调，做好与县域医共体有效衔接。遴选基层收治病种，落实县域医共体“打包”付费，完善县域医共体考核机制。 何为按病种分值付费（DIP）？ 何为DIP，需要先从我们传统的按项目付费说起。话说按项目付费，就是做一项工作就能获得一项的收入，包括检查、治疗、用药和手术。这时，医院就像会计，医保就像出纳，“会计”列出医疗项目的账单，而“出纳”照数划拨钱款。简而言之，检查和用药越多，医院利润就越高，且上不封顶。这极大地促使了“大检查大处方”的盛行，甚至医药费攀升至天文数字，2005年出现了惊动全国的“哈尔滨550万天价医疗费”事件。 一位翁姓老人因恶性淋巴瘤化疗引起多脏器衰竭，住进了哈尔滨一家三甲医院的ICU。结果，住院66天内，产生了3025份化验单、做过588次血糖分析、299次肾功能检查、379次血气分析、1692次化验血糖输液、968次输血，还有两天输液量近一吨的荒唐事，总共花费550万元。 随着全民医保逐渐建成，医保取代个人成为主要埋单方。医保局可没普通百姓那么好糊弄，任凭医院割肉。医保局首先引进了美国的按病种付费（DRG），即诊治某一种病设定“一口价”，医院收治患者后，先行垫付，患者出院后，医保局再给报销，能激发医院的内生力量来控制医疗成本。 DRG 作为舶来品，出现了一定的水土不服。DRG控费的关键，在于鼓励医疗机构压低非人力成本，提高人力报酬。可是非人力成本的大头药品和耗材，长期由政府集中招标采购、统一定价。如此情况下，按病种“一口价”限制了医院的自主性，降低了合理利润空间。再就是国内医疗信息化建设起步晚，DRG体系推行也受到了阻力。如果强行推行DRG，医院、医保局等相关方之间的利益冲突将进一步加剧。 于是，一种更符合中国国情的医保付费方式DIP应运而生。DIP 的英文全名是Big Data Diagnosis- Intervention Packet，直译是“大数据诊断——干预包”，我们给命名的中文名字为“病种分值法”，也被称为“中国版DRG”。 DIP本质上是量入为出的总额预算+工分制。按照“疾病分组+治疗方式”为一个病种，按次均住院费用确定价格分值，再考虑年龄、并发症和伴随病因素对病种付费进行校正，实现精细化、个性化支付。同时，医保局还要提前核算好盘子里总共有多少钱，然后按每家医院提供各病种医疗服务的总分值，计算其医保支付额度，而不再限制单家医疗机构的总额指标。 相较于技术含量高、技术开发难度大的 DRGs，DIP分值付费虽然简单粗暴，但是非常有效，其分组细，一般可以有上万个分组，超支补贴，结余留用，对医院体系的学习和接受程度要求不高，通俗易懂更容易推广，但是不利于总额控制。 多劳多得被颠覆 低水平竞争将异常惨烈 对于DIP付费，有专家曾如此比喻，DIP付费下区域总额预算，就如同医保局给区域内所有试点医院提前定制好一个大蛋糕，这个蛋糕份额有限，各医院要通过挣取工分（按病种分值付费），来获取自己的蛋糕份额，以前做的越多所获越多的模式，恐不再适用。 DIP付费下，目前多做项目多得绩效激励的大导向将被颠覆。传统绩效激励，多做项目多得绩效，但DIP付费是基于预付费，多做项目医保不买单，医院还要为医生支付科室绩效奖金，或导致“增收不增效”。 DIP付费下，病种收入相对稳定，每个项目都是成本，会倒逼医院提高医疗质量，努力缩短住院日，提高床位周转率；医院想要获得较好的医保支付，就需要拓展更多病种，分值较高病种，提升医疗服务能力。 此外，传统绩效激励，一般采取收支结余或成本核算提成方法，创收的越多绩效越多，容易引导医务人员过度医疗、过度检查。医保DIP付费下，过度治疗和过度检查，不但不能为医院带来收入，还增加医院的成本，倒逼临床医生严格控制医疗成本，提高自身诊疗技术水平。 再之，可以预料的是，低水平的竞争将异常惨烈。在低水平的重复竞争下，各方处于“囚徒困境”的博弈中，技术水平一致、服务趋同，则做得越多，单病种的分值越低。若有医院能提供疑难杂症、危急重症或某专科疾病的高质量诊疗服务等高水平服务者，才可以获得高分值，才能过的滋润。 总之，DIP的玄机奥义所在：在蛋糕大小确定的前提下，医院之间既是“命运共同体”，又是厮杀的竞争对手，“内部人”控制机制悄然产生，医院之间“自相残杀”，就能促使医疗费用降低。 这场没有硝烟的战争已经吹响了号角，你准备好了吗？ （环球医学编辑：常路）