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【一般资料】男性,2岁,无【主诉】发热2天，咳嗽1天【现病史】患儿于入院前2天无明显诱因出现发热，最高体温38.3℃，热时无寒战及抽搐，无皮疹，物理降温可降至正常，每日2次，入院前1天，出现连声咳，咳后有痰，不会咳出，无喘，伴少量流涕，无鼻塞，于家中口服药物及雾化治疗（口服头孢克肟、小儿氨酚黄那敏颗粒，具体剂量未提供，雾化布地奈德1支/次，日2次），患儿无明显好转，今晨咳嗽较前频繁，伴喘息，无喘憋，无呼吸困难，现家长为系统治疗来我院，门诊以“支气管肺炎”收入院，病程中，患儿无恶心及呕吐，无腹痛及腹泻，无乏力，无盗汗，无体重减轻，饮食一般，睡眠佳，二便正常。【既往史】患儿平时身体一般。既往反复喘息病史，幼时反复湿疹病史，患儿生后1个月（2018-12-06至2018-12-17）以“支气管肺炎，脐疝，高钾血症”于我科住院治疗，好转出院；生后2个月（约2019年1月初）再次复发至某医院以“重症肺炎”住院治疗，痊愈出院；2019-04-20至2019-05-08因“急性喉炎，双肺炎，贫血（轻度）”于我科住院治疗，好转出院；2019年5月下旬、6月中旬以“支气管肺炎”于某医院住院2次（具体情况未提供），好转出院；2019-07-04至2019-07-13因“支气管肺炎，铁缺乏”于我科住院治疗，好转出院；2019-10-11至2019-10-24因“支气管肺炎，轻度贫血”于我科住院治疗，好转出院；2020-08-04至2020-08-14因“支气管肺炎”于我科住院治疗，好转出院。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及接触史，否认心、肝、肾等重要脏器疾病史。否认外伤史，否认手术史，无输血史，否认药物过敏史、既往有尘螨、牛奶、鸡肉、芒果过敏史。预防接种按计划进行，已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗、脊髓灰质炎、麻疹疫苗、乙脑疫苗。【查体】T:36.2℃,P:136次/分,R:34次/分,BP:未测/mmhg。双侧颈部触及多个肿大淋巴结，大者约2×2cm，活动度佳，咽部充血，扁桃体I度肿大，表面充血，双肺呼吸音粗，双肺可闻及细湿啰音及喘鸣音。【辅助检查】入院查肺炎支原体、流感病毒三联检、呼吸道病毒五联、新冠核酸检测均阴性，生化类指标基本正常，ASO正常，咽拭子回报呼吸道正常菌群生长；粪便常规正常，肺CT提示双侧肺野未见明显异常密度影，颈部淋巴结彩超提示双侧颈部多发淋巴结。血常规提示白细胞总数正常，中性为主，CRP及PCT均正常，提示病毒感染查EB病毒核心抗原IgG、EB病毒衣壳抗原IgG、EB病毒衣壳抗原IgM均高于正常，故诊断EB病毒再感染成立。【初步诊断】支气管肺炎【诊断依据】1、发热2天，咳嗽1天。2、查体：双肺呼吸音粗，双肺可闻及细湿啰音及喘鸣音。【鉴别诊断】1、急性喘息性支气管炎：为婴幼儿时期一种特殊类型的支气管炎，患儿有咳嗽、喘息症状，查体双肺可闻及喘鸣音，需考虑该病的可能，但患儿听诊双肺同时闻及细湿啰音，暂不支持，观察患儿病情变化，待肺CT回报后协诊。2、支气管哮喘：患儿既往反复喘息病史，幼时反复湿疹病史，多种食物过敏史，本次发病以咳嗽、喘息为主要症状，查体双肺可闻及细湿啰音及喘鸣音，需考虑该病的可能，待观察患儿病情变化协诊，必要时行肺功能等检查进一步明确诊断。【诊治经过】入院后予头孢替唑静点抗感染治疗，多索茶碱静点、硫酸特布他林雾化平喘，复方异丙托溴铵、布地奈德、乙酰半胱氨酸泵吸缓解呼吸道症状。治疗第2天，予重组人干扰素a-1b雾化；患儿有发热症状，查体触及多发颈部肿大淋巴结，见扁桃体I度肿大，表面充血，结合入院查EB病毒核心抗原IgG、EB病毒衣壳抗原IgG、EB病毒衣壳抗原IgM均高于正常，故诊断EB病毒再感染成立，予更昔洛韦静点；治疗第3天，患儿出现呕吐、排稀水便的症状，补充诊断胃肠功能紊乱成立，予酪酸梭菌二连活菌胶囊口服调整胃肠道菌群，蒙脱石散口服止泻，补液对症治疗；治疗第4天，患儿呕吐缓解，治疗第5天，患儿现无发热，排大便略成形，查体双肺喘鸣音消失，患儿临床症状及体征好转，停多索茶碱静点，重组人干扰素a-1b、复方异丙托溴铵雾化，予孟鲁司特钠咀嚼片嚼服改善呼吸道症状；治疗第6天，患儿咳嗽较前略频繁，恢复复方异丙托溴铵雾化治疗，患儿口服蒙脱石散配合困难，给予蒙脱石散灌肠止泻治疗，适量补液对症治疗；治疗8天，患儿呼吸道症状好转，停特布他林雾化，患儿排便成形，且次数减少，停蒙脱石散灌肠治疗；治疗第9天，患儿听诊肺部啰音消失，复查血常规提示白细胞总数正常，分类基本正常，CKMB高于正常，ALT正常，患儿临床症状及体征好转，考虑疾病临床恢复期，可出院。共入院治疗9天，患儿好转出院。【临床诊断】支气管肺炎,EB病毒再感染,胃肠功能紊乱，心肌损害【分析总结】患儿生后反复呼吸道感染病史，多次喘息病史，此次来院有发热的症状，查体见咽部充血，扁桃体I度肿大，表面充血，结合入院后查血常规提示白细胞总数正常，PCT及CRP均正常，EB病毒衣壳抗原IgM高于正常，提示存在病毒感染；患儿持续低热，热峰值较低，不排除细菌感染的可能。支气管肺炎为儿童时期最常见的肺炎，临床以为发热、咳嗽、气促、肺部固定中细湿啰音为主要表现，咳嗽特点：较频繁，早期为刺激性干咳，极期咳嗽反而减轻，恢复期咳嗽有痰。患儿至今与父母及他人没有语言交流，不排除生长发育迟缓的可能，可有免疫力较差，支气管损伤恢复能力较差，排痰能力差，且患儿既往有反复喘息病史，可有病情反复或病情加重的现象，嘱患儿家长勤拍背，多予患儿饮水，辅助患儿做好相应治疗，以利排痰。在治疗上，头孢替唑抗感染的同时，加更昔洛韦静点联合用药，并消化道对症治疗，呼吸道管理，病情逐渐好转，无反复，检查明确，治疗及时有效。