读医学网

【一般资料】

男 4岁 体重16kg 身高102cm 汉族

【主诉】

持续性发热3天

【现病史】

于7天前阵发咳嗽服用阿昔洛韦片病毒灵及口含病毒唑及口服复方川贝精片螺旋霉素或罗红霉素咳嗽消失，期间发热一次，口服臣功再欣热退。近三天来体温持续性39度口服臣功再欣体温缓解3个小时体温为37度多。无鼻塞、无流鼻涕、无咳嗽、无咳痰、无咽痛、无呼吸困难、无头身痛、无腹痛、无腹泻、无恶心、无呕吐。

【既往史】

生后彩超为心脏卵圆孔未闭、新生儿肺炎及生理性黄疸。2011年6月持续性发热7天伴干咳儿童医院诊支气管肺炎。于2011年10月复查x片双肺少许间质性改变，考虑支周炎。

【个人史】

足月顺产 纳差、发育迟缓 有一次高热抽搐史 有几次鼻出血史

【体格检查】

体温 39.8度 脉搏、呼吸、血压未测，神清语利，面微黄唇红，结膜无黄染，双颏下各有一个大枣大的约2cm活动、光滑、硬度适中淋巴结。咽部红，咽后壁密集淡红色绿豆大淋巴滤泡。双肺呼吸音粗

【辅助检查】

血象：

白细胞(WBC)总数18.63X 10的9次方/L 镜检：中性粒细胞内可见中毒性颗粒及空泡变性 正常值儿童：5.0—12X10的9次方/L(5000—12000/mm的3次方);中性粒细胞比率：66.6% 正常值50%-70%(0.50—0.70);中性粒细胞数：12.43X 10的9次方X 10的9次方 正常值2-7.7 X 10的9次方/L嗜酸粒细胞计数：0.00正常值(0.005--0.5)X 10的9次方/L;嗜酸粒细胞比率：0.0%正常值0.5%—5%淋巴细胞计数4.8 X 10的9次方/L 正常值0.8--4.0 X 10的9次方/L淋巴细胞比率25.8%正常值：20%--40%单核细胞比率7.5%正常值：3%--10%

单核细胞计数：1.39 X 10的9次方/L正常值0.12---0.8X 10的9次方/L红细胞计数4.79X 10的12次方/ L 正常参考值 4.0-4.5X 10的12次方/ L红细胞平均体积(MCV)：80.2 fl 86～100fl (80—94μm的3次方);血小板计数(BPC)390X10的9次方/L正常参考值：100--300 X10的9次方/L(10万—30万/mm的3次方)血小板压积0.35%正常值0.11--0.28%反应蛋白 crp 26.5 mg/l 正常参考值0--8类风湿因子 rf 17.5 u/ml 正常参考值0--12.5x片 ：双侧胸廓对称，气管居中，纵膈不宽，两肺野纹理增粗，并可见沿肺纹理分布点片影，肺门影不大。心脏外形、大小、位置在正常范围内。两侧膈面光滑，肋膈角锐利。

【请教】

初步诊断：

处理措施：

（1）治疗:

（2）进一步检查：

病例来源：爱爱医论坛