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【一般资料】

患儿胎龄28+2周，出生体重1.0千克，于4月2日14：55时剖宫产出生。

【现病史】

出生前其母有感染史，CRP明显升高，胎膜早破18小时，臀位。出生时羊水清，无脐带绕颈，生后阿氏评分1分钟7分，即气管插管，转入NICU，入院后予珂立苏70毫克气管内滴入，接呼吸机辅助通气，模式：SIMV，PIP 18cmH2O PEEP 5cmH2O RR 40bpm FIO2 25%,血氧饱和度维持95%左右。入院后行脐静脉置管，

【辅助检查】

查血气分析正常，血常规、CRP均正常，胸片提示双肺纹理增粗，脐静脉导管末端位于第七胸椎。通过脐静脉导管输注10%葡萄糖，糖速为6.0mg/kg.min。头孢他啶抗感染。监测血糖、尿量、血压正常。当晚约20：20时发现其右胸、右上肢部分皮肤苍白，右手完全苍白。皮温凉，活动可。当时未触摸右桡动脉是否搏动。

【初步诊断】

考虑可能为动脉栓塞或动脉痉挛，

【用药治疗】

即停脐静脉补液，发觉右胸前皮肤逐渐转红，经外周血管输生理盐水10毫升扩容，肝素钠30万U静推，酚妥拉明外敷右手，红外灯照右手，大约两个小时后右手逐渐转紫，后逐渐转红，皮温暖，右桡动脉搏动正常，右手活动正常。第二天，右上肢肤色完全正常，右手肿胀，呼吸机通气下血氧正常，予输血浆，速尿，营养支持，第三天右手消肿，自主呼吸增强，血气分析提示过度通气，血常规提示WBC为三万八，CRP2.2，未更换抗生素。于下午15时撤除呼吸机，改为鼻塞CPAP通气，血氧饱和度正常，自主呼吸稍促，无三凹征。当时出现血氧饱和度下降，四肢循环差，于十时许再次插管上机，之后循环极差，呼吸费力，复查血常规WBC为四万四，CRP为2.5。胸片提示右肺中叶大片高密度影。即予生理盐水扩容两次，效果不佳，输血浆，四肢凉，右手再次出现明显青紫，予654-2静推二次，多巴胺维持改善循环，之后症状逐渐好转。四肢转红，血压正常，尿量可。

【问题讨论】

现请大家讨论：1）引起右手缺血原因究竟是什么，是否与脐静脉置管有关？2）第三天晚上循环差是否与第一天晚上右手缺血有关。3）白细胞升高原因考虑什么？

病例来源：丁香园