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患者，女性，32岁，已婚，职工，G3P2，哺乳期，孕47天来诊，要求人工流产术。

现病史：患者现为足月顺产后6个月，正值哺乳期，产后一直未行经，一周前突然出现恶心、呕吐，食欲不佳，乏力感，在家自测尿妊娠试验阳性，为进一步确诊，前来就医，发病来无阴道异常出血；无发热、畏寒，无腹痛、腹泻、腰酸；无尿急、尿频、尿痛；食欲欠佳，睡眠可，体重无明显增减。

既往史：既往体健，否认肝炎、结核病史。

家族史：无特殊

药物过敏史：无

个人史：无特殊嗜好

经带胎产史：Ｇ３Ｐ２均系足月顺产 １５岁７天／３０天，无痛经。

体格检查：

T、 P、R、BP均正常

发育正常,营养中等,体态匀称，神志清楚,对答切题，体检合作。全身皮肤粘膜、巩膜未见黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无流脓，鼻翼无煽动，唇无发绀，咽部（—），扁桃体无肿大。颈软，气管居中，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大。双胸廓对称无畸形，呼吸运动自如，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧约0.5cm处，未触及震颤，心率80次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张，全腹无压痛，无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音不亢进，胃区无振水声，未闻及血管杂音。脊柱生理弯曲存在，余生理反射存在，病理反射未引出。

妇科检查：外阴已婚已产式，无潮红、充血、水肿，阴道畅，白带量少，色乳白，无异味，子宫前位，无触痛，如鸭蛋大小。双侧附件未触及异常包块。

辅助检查：

白带常规：正常

早早孕试验：阳性

血常规：正常

PT、APTT正常

B超检查：提示宫内妊娠，妊娠囊约7周大小。

人流手术前常规签知情同意书

操作过程：按顺序依次消毒外阴，上窥阴器，严格消毒阴道侧壁，宫颈周围，探针以执笔式顺着子宫方向进入子宫，探测子宫深约10cm,扩宫棒依次扩宫到71/2号，II级负压0.04MPa,7号吸管开始吸宫腔，柔软感，哺乳期的子宫如棉花团，碰不到壁的感觉，顺时针吸宫腔一周，突然无底感，停止宫腔操作，吸管迅速退出宫腔，再次用探针探查子宫，宫腔深14cm,不敢再往前探了，大事不妙——穿孔了！手心冒汗，探针退出宫腔，向身旁的主任（带教老师）示意，老师心领神会，示意我起身，她再次探查宫腔证实了子宫底部穿孔，立即宫颈注射缩宫素20u，测血压正常，询问患者轻微腹痛，3分钟后再次宫颈注射缩宫素20U,老师改用6号吸管轻柔的把残留的蜕膜组织清出来，刮勺都不敢使用。术毕，再次测患者四大生命体征正常，立即开通静脉输液,处方如下：

5%GNS 500ml

丁胺卡那 0.4

sig ivgtt st

5%GS 500ml

缩宫素 20u

sig ivgtt st

(当时的原处方）

人工流产术后把患者带到住院部继续输液，观察，因为老师经验丰富，判断就是子宫底部小穿孔，宫底肌层组织较厚，注射缩宫素之后，子宫强烈收缩，没有出现腹腔出血，人流意外当时没有做B超检查，即便是做B超，小的穿孔也发现不了，腹腔积液的产生也需要一段时间，抗炎治疗3天后复查B超未见残留，腹腔未见明显积液。

经验总结：

1、人工流产术前一定要确认宫内妊娠，瘢痕子宫者排除剖宫产瘢痕妊娠(CSP)。随着剖腹产率的逐年增加，剖宫产瘢痕妊娠(CSP)的患者也随之增多，CSP临床上便以无痛性阴道出血、药物流产时不见绒毛或胎盘排除，人流或清宫时可有大量出血、子宫壁异常包块、HCG持续不降或以腹腔内出血休克等为主要症状。

2、人工流产术前一定要摸清子宫的位置，掌握探针进针的方向，动作要轻柔，特别是哺乳期的子宫，软、易穿孔，瘢痕子宫也容易穿孔，2者兼而有之的话，更为棘手！建议选择药流，再清宫！人流意外，子宫穿孔较小，无明显内出血，患者生命体征平稳时，可请经验丰富的上级医生避开穿孔处刮净组织后再保守治疗，或抗感染一周后再行刮宫术。大的穿孔，出现强烈腹痛，休克，尤其是合并有其他脏器损伤或有内出血时需手术治疗。

３、子宫穿孔突出症是突然剧烈腹痛或休克，确诊后行开腹检查，在直视下进行清宫、修补或作子宫切除术，并仔细检查有无合并肠管损伤。

病例来源：爱爱医论坛