读医学网

病例：

患者，女，32岁，从7岁开始反复头痛。14岁时，头痛开始与月经周期有关。在情绪激动，睡眠不足后也常出现头痛。

就诊前2年，头痛发作频率增加，每月4——6次，症状持续时间延长，疼痛程度加重，服药后疗效不如以前。

头痛呈左侧或右侧颞部搏动性疼痛，有时双侧同时发生。头痛伴畏光、厌声，剧烈时伴有恶心、呕吐，呕吐和睡眠常可缓解。头痛持续时间一般为1——2天。

患者妊娠1次，在妊娠3个月后，头痛发作次数明显减少。但产后头痛症状又加重，频率增加。

家族中未发现有偏头痛患者。近几年来常有情绪低落、失眠，但患者认为系头痛加重所致。

患者曾在当地多次做过头部CT和MRI,均无异常发现。

就诊时，患者要求进行全面检查。在患者的强烈要求下做了 MRA（磁共振成像血管造影），结果正常。

治疗及结果

给予西比灵10毫克（2片），每晚1次。治疗期间仍有发作，给予布洛芬胶囊，吗丁啉后病人头痛，恶心，呕吐等症状好转。为缓解患者的抑郁情绪，还给予黛力新，每次1片，每天2次（早晨、中午），口服。3个月后，患者头痛发作停止，情绪好转，随访6个月，仍未发作。

讨论

1、这位35岁女性患者的诊断是什么？

2、患者是否需要进一步的检查，这些检查对诊断有无帮助？

3、这位患者能否诊断合并有抑郁？抑郁和偏头痛是什么关系？

4、西比灵说明书中有“有抑郁症病史时，禁用此药”, 对于合并有抑郁者能否使用？应该注意什么？

1、这位35岁的女性的诊断是什么？

患者7岁时开始头痛，14岁时头痛开始和月经有关。头痛呈左侧或右侧颞部搏动性疼痛，有时是双侧同时发生。头痛伴畏光、厌声，剧烈时伴有恶心、呕吐。

偏头痛的“快速诊断法”

你近3个月内头痛时有这些症状吗？

1、头痛时有恶心或胃部不适吗？

2、头痛时对光线敏感吗？

3、至少有一天中、重度头痛而需要休息吗？

3个问题中至少2个肯定回答诊断偏头痛的敏感度为81%,特异度为75%.

该患者3个问题均肯定回答，且多次头部CT和MRI

正常，MRA也正常，诊断为无先兆偏头痛。

2、患者是否需要进一步的检查，这些检查对诊断有无帮助？

这位患者曾经进行过多次头部CT和MRI检查，均无异常发现。这次就诊时头痛频、性质、部位、程度、伴随症状、加重缓解因素均无变化。因此，不需要做进一步的实验室检查和影像学检查。

偏头痛患者需要影像学检查的指证是：

神经系统检查有异常发现

头痛频率或程度急剧加重

头痛的性质发生变化

50岁后新发的头痛或突然发生的剧烈头痛

多种治疗无效的头痛

有头晕或麻木等其他症状

3、这位患者能否诊断合并有抑郁？抑郁和偏头痛是什么关系？

经汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分，抑郁总分为24分，这位患者患肯定有抑郁症。而汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分为10分，可能有焦虑。

偏头痛与抑郁的关系

美国研究者采用由计算机辅助管理的电话访谈筛查工具—精神疾病初级评定在一项人群的病例对照研究中，调查者认为47%的偏头痛患者有抑郁体验，而无偏头痛的人中只有17%.

与没有偏头痛的人相比，偏头痛病人自评的精神、躯体和社会健康水平较低，而且更有可能出现抑郁症状。（Neurology 2000;55:624-635）。

理查德·B·利普顿博士等也发现，与非偏头痛患者相比，美国和英国偏头痛病人出现抑郁的可能性要高得多。

偏头痛患者具有更高的抑郁症发病率。因此，对因偏头痛来就诊的病人，不应该仅仅只是询问头痛的情况，而应当询问他们的心理状况。

是偏头痛引起了抑郁，还是抑郁引起了偏头痛？

研究已经显示偏头痛和抑郁症存在“某种共同的大脑机制”.

4、西比灵说明书中有“有抑郁症病史时，禁用此药”的内容， 对于合并有抑郁者能否使用？应该注意什么？

根据我们的经验，对那些合并轻度抑郁的偏头痛患者在使用西比灵的同时给予抗抑郁药，在预防偏头痛发作的同时治疗了抑郁症，并没有加重患者的抑郁，而是在偏头痛减轻的同时，抑郁也减轻了。但西比灵说明书中的“有抑郁症病史时，禁用此药”,还是影响了一部分敏感患者的依从性。因此，对有明显抑郁病史或抑郁症时，应当取慎重态度。

偏头痛的预防性治疗

起始剂量：对于65岁以下患者开始治疗时可给予每晚2粒65岁以上患者每晚1粒。如在治疗中出现抑郁、锥体外系反应和其它严重的的不良反应，应及时停药。如在治疗2个月后未见明显改善，则可视为病人对本品无反应，可停止用药。

维持治疗：如果疗效满意，患者需维持治疗时，应减至每7天连续给药5天（剂量同上）、停药2天。即使预防性维持治疗的疗效显著，且耐受性良好，在治疗6个月后也应停药观察，只有在复发时才应重新服药。

建议处方：　六十五岁以下患者，每晚2粒，4-5盒

六十五岁以上患者，每晚1粒，2-3盒

伴有恶心恶吐等症状的患者可加 1 盒吗丁啉

预防性治疗适合于以下患者

近3个月平均每月发作至少2次或头痛日超过4天

急性期治疗无效，或因副作用和禁忌症无法进行急性期治疗

每周至少使用2次以上的镇痛药物

特殊类型的头痛，如偏瘫型偏头痛、先兆期过长的偏头痛或偏头痛性梗死

患者的倾向

月经性偏头痛

偏头痛预防：原则

用药从小剂量开始

说明不良反应 （体重增加、头晕等）

大多数不良反应在用药后数周内消失

睡前用药

至少用药2个月才能知道该药是否有效

至少用药6个月

约1年后开始减量

预防药物的选择来源于临床经验和证据而非偏头痛的病理生理机制。

与患者开展有关预防治疗的目的及利弊的讨论是提高依从性、保证预防疗效的重要前提。

病例来源：爱爱医论坛