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【一般资料】

患者女性，28岁，汉族，已婚

【主诉】

主因停经54天，阴道少量出血1天，于2008-06-23 15:10入院。

【现病史】

患者平素月经规律，14 3-4/30 LMP2008-04-30（大约）。末次月经周期、经期、经量同以往。停经40天出现恶心、呕吐。于2008-05-30阴道有少量出血，1天自愈，无腹痛、无肛门下坠感，于1周前自测尿HCG（+）。因停经来本院做B超示：宫内未见典型孕囊回声，右附件区异位妊娠（活胎），盆腔积液。门诊以“宫外孕”，收入院。自发病以来无畏寒发热，无头痛、头晕，无突发腹痛，无胸闷、心悸，无一过性晕厥，精神、睡眠可，大小便正常。

【既往史】

既往健康，7岁患肝炎已治愈，否认结核病史，2007-04-08因左侧卵巢畸胎瘤行囊肿剥除术，无外伤、输血史，无药物过敏史。

【个人史】

出生原籍并久居。无烟酒嗜好，无疫区、牧区接触史。

【婚姻史】

25岁结婚，爱人体健，双方均为初婚，非近亲婚配。

月经、生育史：平素月经规律14 3-4/30 2008-04-30（大约）。月经量中等，色红，有小血块，有痛经史。白带不多，色黄，无异味。人工流产2次。0-0-2-0。未避孕。

【家族史】

父母亲及1哥体健，家族无遗传病、传染病史。

【体格检查】

T37.2℃，P80次/分，R17次/分，BP130/80mmHg。

发育良好，营养中等，神情自然，查体合作。皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，咽无充血，扁桃体不大。颈软无抵抗，气管居中，无颈动脉异常搏动及颈静脉怒张；甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双乳对称，未触及肿物，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界无扩大，心律规整，心率80次/分，心前区及各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，下腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，肾区无叩击痛，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在。脊柱呈生理弯曲，四肢活动自如。生理反射正常存在，病理反射未引出。

专科情况：PV：外阴已婚未产型，阴道畅，白带多呈黄绿色，宫颈轻度糜烂，无举痛及摇摆痛，后穹隆不饱满，无触痛，子宫前位，如孕50天大小，质软，无漂浮感，活动欠佳，轻压痛，左侧附件无增厚，无压痛，右侧附件区增厚，似有3×3cm包块，与子宫关系密切，有压痛。

【辅助检查】

B超示宫内未见典型孕囊回声，右附件区异位妊娠（活胎），盆腔积液。血HCG51620.0mIU/mL。尿HCG（+）。

【入院诊断】

1.宫外孕；2.慢性盆腔炎；3.慢性宫颈炎。

【处理】

1.完善各项检查的同时积极术前准备；2.向患者、家属交代病情及手术风险，急诊行腹腔镜探查术，交代术中风险，尤其腹腔脏器的损伤及切除患侧输卵管的可能，中转开腹的可能，术后有持续性宫外孕的可能等；3.严密观察病情变化；4.术后抗炎治疗。

手术探查：肝胃肠管外观未见异常，部分大网膜与前腹壁粘连，盆腔有血性液体约50 ml，子宫前位，如孕50天大小，质软，表面有许多炎性粘连带，子宫及周围组织明显充血，子宫附件周围可见多个炎性渗出包裹性积液，大者约4×3cm，小者约0.5×1.0cm，内为淡黄色液体，子宫活动差，与肠管及盆壁广泛粘连，右侧宫角突起约3.5×3.0cm大小，表面血管充盈明显，张力较大，呈紫蓝色。右侧输卵管与右侧卵巢粘连，并向子宫直肠窝弯曲，右侧卵巢增大，约4×3cm大小，左侧卵巢正常大小，表面均为炎性粘连带，与左侧输卵管粘连，并向子宫直肠窝弯曲。因右侧输卵管间质部妊娠，右侧宫角及右侧输卵管间质部明显增大，血运丰富，腹腔镜下手术困难，故中转开腹，放出腹腔残余气体，拔trocar，各穿刺孔缝合包扎。再次向家属交代病情，同意后，转行开腹手术如下：

患者改为平卧位，重新消毒、铺无菌单，先切除下腹正中陈旧性手术疤痕，长约8 厘米，逐层开腹，发现大网膜与前腹壁粘连，避开粘连部位，张力打开腹膜，进入腹腔，探查：所见同上。手术步骤如下：

由于子宫广泛粘连，活动差，无法提出切口，充分暴露切口后，钝锐性分离子宫表面炎性粘连带，纱布排垫肠管，暴露右侧宫角及右侧输卵管、圆韧带、卵巢固有韧带，用1号可吸收线套扎右侧部分宫角至右侧输卵管间质部，阻断其血运，以防术中出血多，在妊娠突起最薄弱处切开，长约2cm，可见胎囊及绒毛，完整取出妊娠组织。切除右侧部分宫角至右输卵管间质部，交台下。用1号可吸收线8字缝合残端，再连续锁边缝合加固，查无出血。

用甲硝唑冲洗盆腔后，吸净，清理盆腔，查无出血，创面涂抹安可胶预防出血与粘连。清点纱布器械无误，逐层关腹，术毕。

手术顺利，麻醉满意。标本见完整绒毛及部分输卵管，给家属看过后，送病理检查。

术后第2天，一般状况好，未诉明显不适，大小便正常。复查血HCG回报18230.0mIU/mL。第３天复查血HCG回报24930mIU/mL。余无异常．

【讨论】

１.术后血ＨＣＧ为什么会先降后升，出现反弹？

２.对于病人的诊治处理有无不妥之处，请指出；

３.目前考虑什么？

４.下一步如何处理？

５.应该吸取的教训如何？

病例来源：爱爱医论坛