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患者，女，77岁，人

因“右鼻出血二月余”

二月余前无明显诱因下出现右鼻出血，自前鼻孔流出，量中等，自行用卫生纸填塞止血，后右鼻反复多次出血，量时多时少，无鼻塞流涕，无鼻痒喷嚏，无头晕头痛，一周前出血较多，至我院，检查后行右侧前鼻孔填塞，今日复诊抽出填塞物，无明显出血，为进一步诊治收住五官科。

3.体格检查：T 36.9 ℃　　P 78 次/分　　R 16 次/分　　BP 150/95 mmHg.神志清醒，发育正常，营养良好，正常面容，体型适中，步入病房，自主体位，对答切题，查体合作。皮肤粘膜无黄染，无肝掌，无蜘蛛痣，重度贫血貌。全身浅表淋巴结无肿大。无巩膜黄染，口唇红润。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征未做，双侧甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未及干啰音、湿啰音。心率78次/分，心律齐，无病理性杂音。腹壁柔软，无压痛，无反跳痛，肝肋下未触及，未触及腹部包块。无肝区叩击痛，无肾区叩击痛

.四肢活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：耳：双耳廓无畸形，无牵拉痛，双外耳道畅，无红肿及分泌物，鼓膜不充血，光锥存在，未见明显穿孔。双耳乳突区无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，双鼻粘膜稍充血，下甲不肿大，右侧下鼻少许血迹，未见明显新生物。咽：咽部慢性充血，双侧扁桃体不肿大。喉：会厌不充血，披裂无红肿，双侧声带不充血，边缘光滑，活动正常。实验室和器械检查：血常规

:白细胞总数 7.80 *10^9/L ,红细胞计数 1.85 *10^12/L ↓，血红蛋白 50.0 g/L ↓，血小板计数 114 *10^9/L

初步诊断1.右鼻出血 2.贫血待查

讨论：诊断和鉴别诊断？治疗

【点评】多发性骨髓瘤的病例讨论

点评1:

本病例特点，老年女性，两个月来反复右鼻出血。查体极度贫血貌，血压偏高，入院血常规

:白细胞总数 7.80 *10^9/L ,红细胞计数 1.85 *10^12/L ↓，血红蛋白 50.0 g/L ↓，血小板计数 114 *10^9/L,后来复查也是如此，白细胞总数和血小板基本正常，重度贫血，淋巴细胞增高，红细胞分布宽度增加，IgG增高，b2微球蛋白增高。

这个病人阳性体征比较少，除了轻度高血压和重度贫血外，没有其他有意义的体征。化验结果也是难以作出判断，所以真的有些纠结。查了一下，多种血液系统及实体性肿瘤均可见血β2m浓度升高，以慢性淋巴细胞性白血病、淋巴瘤和多发性骨髓瘤增高较多。增高的原因可能是肿瘤细胞合成β2m的速度加快。加上贫血 IgG增高，还是需要考虑血液系统疾病。

最后考虑诊断：多发性骨髓瘤？

鉴别诊断：缺铁贫、巨幼贫、肿瘤导致的贫血、淋巴瘤、重链病、骨髓增生异常综合征、自身免疫性溶贫等。

进一步检查：尿本周蛋白、肝、肾功能、x线检查，必要时骨穿。

治疗：明确诊断后采取相应治疗措施。比如支持对症，化疗、放疗等。

点评2:

右鼻反复出血，贫血，淋巴比率高，lgG高lgA低 lgM低，血微球蛋白高，骨损害

诊断 骨髓瘤，

鉴别诊断白血病

治疗：放化疗结合治疗、对症治疗

点评3:

诊断

考虑是多发性骨髓瘤

鉴别诊断？

系统性红斑狼疮、肝硬化、转移癌、肾小管性酸中毒及甲状旁腺功能亢进症。

治疗

（一）化学治疗

可选用MPT方案。难治性病例，可使用DT-PACE方案。

（二）骨质破坏的治疗

二膦酸盐有抑制破骨细胞的作用，如唑来膦酸钠每月4mg静脉滴注。

（三）自身造血干细胞移植

化疗诱导缓解后进行移植，效果较好

点评4:

贫血症状严重，最好进一步做检查，如骨髓像，以尽可能快地检查是否为恶性血液病，如骨髓瘤（有贫血，骨质改变支持），由症状来看，个人觉得是结缔组织疾病的可能性较低。还有千万别忽略了是否为肾衰竭，由于慢性肾衰竭患者也易引起贫血（由于红细胞生成素生成减少），同时也可引起肾性骨病（由于尿毒症引起的），所以建议患者最好也检查一下肾功能，如Scr,BUN浓度，血气分析，电解质浓度（k.Na.Ca.P等），还可以做个B超检查肾脏。

点评5:

诊断：多发性骨髓瘤

鉴别诊断：良性单克隆丙球蛋白血症、老年性骨疏松、红斑狼疮。

治疗：　无根治疗法，仍以抗肿瘤化疗为主。

1.一般治疗： 输注红细胞 、用干扰素

2.化疗MP方案：马法兰2mg,口服，3次/d;强的松20mg,口服，3次/d,疗程7d,6周重复，治疗1——2年。M2方案：卡氮芥25mg/m2,环磷酰胺400 mg/m2,长春新碱1.4 mg/m2,均第1天静注；马法兰同上，强的松40 mg/m2,口服，14天。难治性MM化疗方案：VAD方案：长春新碱0.5mg/d,阿霉素10mg/d,地塞米松40mg/d,均第1——4,17——20天静脉滴注。VBAP方案：长春新碱2mg/d,卡氮芥60——80mg/d,阿霉素40——60mg/d,均第1天静脉注射，强的松60——100mg/d,第1——5天口服。

3.骨髓移植：自体骨髓、自体外周血干细胞及异体骨髓移植均可用于多发性骨髓瘤治疗。

病例来源：爱爱医论坛(含图)