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【病例资料】

女，43岁。因咽部不适2个月，进行性吞咽困难、持续胸骨后疼痛1月余来我院就诊。

【检查】2个月前无明显诱因出现轻微咽部不适，偶感吞咽困难，无胸骨后疼痛等其他不适，未治疗。近1个月吞咽困难逐渐加重，并出现持续性胸骨后疼痛，无发热、盗汗、乏力及体重减轻，无恶心、呕吐、反酸、烧心等不适。

在当地医院行胃镜检查示：距门齿30～34 cm食管处可见一肿物，占据四壁致管腔狭窄，镜身不能通过，考虑缩窄性食管癌；活检示：食管鳞状上皮内组织为急慢性炎症细胞浸润，其间有少许轻度异型细胞。

到另一医院就诊行胃镜检查示：距门齿30～35 cm处可见食管四壁黏膜不规则隆起性病变，表面溃烂，组织较脆，胃及十二指肠未见异常，诊断食管癌可能性大；活检示：食管鳞状上皮可见坏死及大量急慢性炎症细胞浸润，建议结合临床考虑诊断，必要时抗感染治疗后复查，遂予奥美拉唑、甲硝唑及阿莫西林治疗2周，症状未见缓解，患者自行停药。为求进一步诊治来我院。

患者自发病以来，意识清，精神、食欲尚可，尿便正常，体重未见明显减轻。既往无结核、肝炎等传染病史，无结核患者接触史。查体：体温36.8℃，脉搏85／min，呼吸18／min，血压108／70 mmHg。口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体不大，牙龈无红肿、出血，口腔黏膜无溃疡及出血点。心肺腹未见异常。

行胃镜检查示：食管中段距门齿30～35 cm处可见四壁黏膜呈不规则隆起，表面充血、糜烂及坏死，质脆，有白苔覆盖；活检示：食管中段鳞状上皮黏膜慢性炎伴坏死、脱落，符合溃疡形成，考虑食管结核可能性大。

进一步查结核三项(结核菌素纯蛋白衍生物试验、ICT-TB卡试验、快速TB卡试验)均阴性。

红细胞沉降率(ESR)34 mm／h，C反应蛋白(CRP)2.70 mg／L。

淋巴细胞培养+干扰素测定(TB-SPOT)结果：A管88 SFC／106、B管140 SFC／106。

摄胸部X线片示：肺纹理稍增多，未见明显异常。

结合患者性别、年龄、临床症状、实验室检查结果及3次胃镜病理结果，诊断食管结核可能性大。

【治疗】予利福平、异烟肼及乙胺丁醇三联试验性抗结核治疗。1个月后症状好转，3个月后吞咽困难症状明显缓解，可进软食，胸骨后疼痛明显减轻，呈间断性。

【复查胃镜】示：食管中段不规则隆起、糜烂性病变已基本消失，部分有瘢痕形成。8个月后复查胃镜示食管结核已完全愈合。

【讨论】食管结核是结核杆菌感染所致的一种食管壁炎性肉芽肿性病变，在消化系统疾病中发病率极低。目前国内外多见个案报道，尚无出自同一医疗机构食管结核的大宗病例报道。对死于结核病的患者进行尸体解剖时，发现有食管结核者仅占0.04％～0.2％。多数文献报道本病临床主要表现为食管溃疡、窦道、瘘，偶有黏膜下肿瘤样表现者。食管结核根据其感染途径分为原发性和继发性，原发性是指咽下含结核菌的食物或痰液时，结核菌附着沉积于食管黏膜上而造成结核感染，临床较为少见；继发性是指继发于邻近组织、器官结核，如纵隔淋巴结结核直接侵蚀、肺门淋巴结结核通过淋巴系统累及、颈部淋巴结结核蔓延等所致，而血液播散者较少见。

食管结核可发生于各年龄段人群，以50岁以下发病率较高，女性多见，病程短，患者吞咽困难及胸痛症状持续时间一般<3个月，有结核病史者约占50％。本病临床表现多种多样，除低热、乏力、盗汗、体重减轻等结核感染中毒症状外，最常见的症状是吞咽困难，约75％的食管结核患者可出现此表现；其次为胸骨后疼痛和吞咽痛。食管结核发病率低可能与以下因素有关：①食管为直管通道，进食、饮水和唾液均对食管内壁产生洗刷作用，结核杆菌滞留在食管黏膜的机会比较小，即使结核杆菌附着在食管内膜上多数可通过洗刷作用将其冲走，感染的机会较少；若食管黏膜发生炎症或损伤时，可诱发食管结核。②食管舒张收缩交替进行，呈波形蠕动，由上到下依次收缩推动食团快速进入胃中，含有结核杆菌的食物在食管内滞留的时间很短。③正常情况下，食管内膜为鳞状上皮，抵抗力强；食管下端括约肌可防止胃内容物反流至食管内，减少了食物内的结核杆菌与食管黏膜的接触机会。④食管的淋巴组织不丰富，形成淋巴结核的可能性小。

由于食管结核临床较少见，因而在诊断与鉴别诊断中很容易被忽略，部分患者因吞咽困难就诊，偶尔也会被接诊医生视为食管癌的主要症状，未行相关检查，以致误诊误治；部分食管结核患者无典型症状，病灶呈现肿瘤样结节肿块或肉芽增生，易误诊为食管癌。由于食管结核中毒症状不典型，临床表现、X线和内镜下均为食管占位性改变，与食管癌、食管平滑肌瘤等难以鉴别，故内镜活检是确诊的主要依据。

本例曾3次行胃镜检查及活检，但均未明确诊断。提示临床对可疑食管结核者应加强观察，明确有无结核毒性反应症状，并行TB-SPOT测定、反复内镜检查及活检，同时可行肺部CT检查，以了解肺部及纵隔淋巴结情况。曾有报道提出，若患者食管有占位性病变，内镜反复活检阴性，可在密切观察下行试验性抗结核治疗，治疗过程中若吞咽困难、胸痛及结核中毒症状减轻，复查内镜见病灶缩小，甚至痊愈，且无肿瘤证据，则可诊断为食管结核。

综上所述，食管结核是临床少见疾病，临床表现与食管癌极其相似，确诊需依靠病理及结核菌的分离培养。部分病例内镜下活检阳性率不高，尤其是局限于黏膜下的病变，甚至进行数次活检仍难以确诊，但并不代表内镜活检对食管结核无诊断意义，诊断不明确者应反复多次活检。食管内镜检查的临床意义在于其进行食管结核的诊断时可除外食管癌及其他病变。此外，TB-SPOT、结核菌素试验、ESR及CRP对诊断均有重要的参考价值，临床医生应充分认识这一点，以避免误诊、误治。

病例来源：临床误诊误治