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患者男性,24岁,既往体健,因车祸后45分钟被急救中心送来急诊。来急诊前已输入晶体液3000ml。

入院查体:血压9.0/7.5kPa(1kPa=7.5mmHg),意识清醒,体表有多处软组织挫伤,胸廓挤压试验阴性,双肺呼吸音正常,心率为110次/min,律齐,剑突下压痛阳性,无反跳痛、肌紧张,肝区叩痛阳性,骨盆挤压分离试验阳性,左侧大腿、上臂肿胀畸形。格拉斯哥昏迷评分(GCS)15分。

X线检查:胸部、颈椎、胸腰椎正常,骨盆骨折,左股骨干骨折,左肱骨骨折。腹腔穿刺发现腹腔内积血。立即剖腹探查,发现肝、脾脏破裂,肠系膜撕裂,骨盆非扩展性腹膜后血肿,无肾周血肿。立即控制肠系膜出血,行脾切除、肝修补、骨盆及长骨骨折外固定,术中发现有弥散性血管内凝血(DIC)倾向,立即用巾钳夹闭切口,关腹。入创伤加强监护病房(EICU)。到达医院至手术结束共输入2700ml去白红细胞、10个单位血小板、900ml新鲜冰冻血浆和10000ml晶体溶液。到达EICU时氧饱和度(SaO2)是0.99,尿量200ml/h,3小时后出现无尿,吸气时气道峰压超过7.85kPa(1kPa=10.2cmH2O),SaO2降至0.75。再次床边摄X线胸片,发现右侧胸腔少量积液,患者躁动,试图拔除气管插管。抢救中出现心室颤动(室颤),立即行200J、300J两次电除颤,恢复窦性心律,患者出现昏迷、持续低血压,随后患者又出现两次心脏停搏,经复苏恢复自主心律,患者双侧瞳孔直径3mm,光反射消失,现予呼吸机辅助呼吸,升压药维持血压,腹部切口打开减压。患者家属签字要求放弃治疗。

希望与同道们讨论一下诊断问题,患者是否发生了脂肪栓塞综合征或DIC?还需要做什么检查?患者是否需要反比通气,是否需要加用呼气末正压(PEEP),需要多少压力的PEEP?需要行透析吗?创伤性心搏骤停复苏有何特殊之处,紧急开胸心脏复苏适应证是什么?如何对待患者家属放弃抢救声明?

[[i] 本帖最后由 梦无痕 于 2007-11-26 15:32 编辑 [/i]]

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