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患者男，56 岁，已婚。

【主诉】

因精神异常4 年，悲观消极2 年，双下肢无力、大小便失禁20 天入院。

【现病史】

4 年前曾因阵发性胸闷、心慌、气短，于当地医院就诊，经检查无异常，诊断为自主神经功能紊乱。随后经常感觉全身无力、头痛，性功能下降，并反复去多家医院检查血常规、尿常规、肝肾功能、抗HIV 等，均无明显异常。3 年前患者逐渐出现情绪低落及兴趣下降，对生、活失去信心，认为自己无法医治，曾几次留下遗书离家出走。此次入院前20 天出现四肢无力、不能行走，不语，少食，大小便失禁。

【既往史和个人史无特殊】。

【家族史】

患者父亲及4 个侄子（女） 有精神病病史。

【体格检查】：

发育正常，轻度贫血貌，搀入病房，被动体位，查体欠合作。全身皮肤黏膜无黄染，右髂前上棘有一4 cm ×4 cm 大小浅Ⅱ度烫伤皮损，浅表淋巴结未触及肿大，心、肺、腹区无阳性体征。脑神经检查未见异常，双上肢肌力、肌张力、肌容积正常，双下肢肌张力、肌容积正常，肌力Ⅲ级。躯体深浅感觉对称减弱，肌腱反射对称减弱，双侧Babinski、Chardock、Oppenheim、Hoffmann、Kerning、Brudzinski 征阴性。

【实验室检查】：

血常规：WBC 6.32 ×10*9 / L ,RBC2.33 ×10*12 / L , HB 103 g/ L , MCV 127 fl , MCH44.2 pg.

尿常规、肝肾功能、脑脊液常规及生化，CEA、AFP、抗O、类风湿因子均正常。T30.2μg/ L ,T4 34μg/ L ,FSH 3.4 mU/ L .

心电图示完全性右束支传导阻滞。心脏B 超示收缩舒张功能正常。

头颅MRI 未见异常。

颈椎MRI 示C2~7椎体骨质轻度增生， T6 椎体楔形变，L3 ~S1 椎间盘变性。SEP 检查示双正中神经N20 潜伏期明显延长；双胫神经未诱发出P40 波。BAEP 检查示左耳Ⅲ波潜伏期延长， Ⅰ、Ⅴ波消失；右耳Ⅲ、Ⅴ波潜伏期延长， Ⅲ~ Ⅴ间期延长， Ⅰ波消失。

【临床讨论】

谭庆荣（精神科） :患者为中老年男性，有精神病病史4 年，家族有精神病病史，以双下肢无力，行走困难20 天入院。从病史、目前症状、体征及相关检查结果可以概括如下： （1） 精神问题。从病史分析，患者起初表现为阵发性胸闷、心慌、气短，反复检查并未证实心脏器质性病变，可以确定为焦虑症状，后又因躯体不适产生疑病症状，近2 年表现悲观、自责、自弃、自杀倾向，近20 天出现不语、不食、不动的木僵状态。从整个病史看，精神症状符合抑郁症的典型表现。抑郁症核心症状是情绪低落、思维迟钝及意志减退的"三低"症状；另外，也可以出现躯体症状和焦虑症状，严重者还可以产生自卑、自责、自罪等精神病性症状，病程一般呈反复发作性。目前抑郁症诊断尚无实验室检查指标，须排除其他躯体疾病。虽然患者既往诊治过程中无阳性检查结果，目前检查结果存在贫血、甲状腺功能减低、心电图右束支传导阻滞、颈椎增生、椎间盘突出等，这些异常与抑郁症关系如何，这就涉及到鉴别诊断的问题。（2）贫血与抑郁。从血常规结果看，患者存在轻度贫血，呈大细胞高色素性。贫血可表现为乏力、精力不足、思维迟钝、心慌等类似抑郁焦虑症状，也可以继发抑郁症状。但从病史来看，应该是抑郁症早于贫血。贫血与抑郁的关系是贫血继发于抑郁症，可以是后期抑郁症引起食欲缺乏，而出现营养不良性贫血。（3） 甲状腺功能减低与抑郁。甲状腺激素是维持代谢和生长发育的重要激素。成年人甲状腺功能减低可表现为低代谢症状和精神神经系统症状，常出现疲乏、行动迟缓、嗜睡、记忆力下降等症状，严重者还可出现妄想、幻觉、抑郁，甚至木僵。患者目前状态能不能用甲状腺功能减低解释，还要听取内分泌专家的意见。（4） 心电图右束支传导阻滞与目前的精神状态无关。（5） 神经系统问题。脑神经未见异常，存在深浅感觉对称减弱，无明确定位体征，无病理征，双下肢肌力Ⅲ级，头颅MRI 未见异常，全脊髓MRI 未见病变。检查结果不能解释患者双下肢无力、不能行走的原因，下一步应采取哪些措施，还应请教神经内科专家。梁芬（血液科） :血常规示WBC 正常，RBC 及H GB 降低，MCV、MCH、MCHC 均升高，骨髓象示红系轻度增生伴粒、红两系巨幼变。患者近来进食明显减少，结合骨髓象，符合营养性巨幼细胞性贫血诊断。但轻度贫血不至于出现如此严重的精神症状，也不会导致双下肢无力、不能行走，这还要从精神和神经专科上考虑。纠正贫血可给予叶酸，同时须加强营养。

【刘向阳（内分泌科） 】：本例特点为中年男性；慢性病程，进行性加重；临床症状突出表现为疲乏无力、精神情绪异常；实验室检查指标存在轻度贫血， T3 、T4降低， TSH 正常。从甲状腺功能指标分析：甲状腺功能减低， TSH 一般升高；垂体性或下丘脑性甲状腺功能减低，则TSH 偏低，甚至测不出来，并可伴有其他腺垂体激素分泌低下。不管何种类型的甲状腺功能减低，血清总T4 和F T4 多低下。本例甲状腺功能指标以低T3 为主，考虑为低T3 综合征，临床表现也支持，患者存在低代谢症状，低T3 综合征可以出现精神症状，其产生机制尚不清楚。本例在早期即表现有精神症状，近2 年的严重抑郁症状与实验室检查结果不相符，不能用甲状腺功能减低解释全部精神症状，可能是精神症状与甲状腺功能减低同时存在。甲状腺功能减低也可以存在贫血，一般以小细胞低色素性贫血常见，也可以是正常红细胞型或大细胞型。同意血液科营养性巨幼细胞性贫血的诊断。甲状腺功能减低治疗建议给予甲状腺素片，每天50μg ,复查心电图及甲状腺功能指标。吴保仁（神经内科） :患者查体意识清楚，领悟力、判断力及计算力基本正常。眼底视盘边界清楚，脑神经系统正常，颈部僵硬，肢体不完全性瘫痪。四肢腱反射不活跃，原始反射不明显，没有明确定位体

征。头颅CT 及MRI 检查提示双侧距状沟变宽。脑萎缩程度不能解释无力现象。结合整个病程，能否从心理因素方面解释。

【施有昆（神经内科）】 :患者自2005 年8 月起行走不稳，感觉不平衡，易摔倒，伴性功能障碍。神经系统检查未见异常， T5 平面以下针刺感觉减退，四肢高套式感觉减退，大小便失禁，双下肢运动障碍。结合患者SEP 及BAEP 检查结果提示，患者上下肢感觉均有问题，同时，深感觉障碍影响膀胱功能，引起尿滞留。入院后血常规检查示轻度贫血，RBC 数量减少。结合整个病史考虑诊断： （1） 亚急性联合变性。这是一种由于维生素B12 缺乏所引起的脊髓变性疾病。临床上以脊髓后索和侧索联合损害为特征性改变，表现为肢体深感觉障碍、感觉性共济失调、痉挛性截瘫及伴发周围神经病变。一般慢性起病，表现为倦怠、乏力、皮肤干燥等，反复检查找不到原因。随后会相继出现四肢无力，特别是下肢，同时表现肢端麻木、烧灼感。典型表现特点： ①运动障碍。表现为下肢无力，肌张力高，腱反射亢进及病理征。②感觉障碍。表现为双下肢除感觉障碍外，振动觉、位置觉均受累，越远端越明显，可出现感觉性共济失调。③自主神经障碍。表现为精神委靡、心慌、出汗，有的患者可出现膀胱排尿功能障碍。实验室检查往往存在巨幼红细胞性贫血及血清维生素B12 降低。建议检查血清维生素B12 含量， 如低于100 pmol/ L ,诊断即可成立。治疗上尽早给予补充维生素B12 .（2） 多系统变性。该疾病可出现直立性低血压、尿滞留、阳痿等症状。建议测量3 种体位血压，如压差> 20 mmHg 以上，就有诊断意义。血清维生素B12 检查：B12 45 pmol/ L .测量卧位血压120/ 90 mmHg ,坐位血压110/ 80 mmHg ,压差10 mmHg ,患者站立血压无法检测。

【治疗】

给予维生素B12 500μg ,肌内注射，每天1 次；叶酸10 mg ,口服，每天3 次； 抗抑郁药西酞普兰20 mg ,口服，每天1 次；甲状腺素片50μg ,口服，每天1 次。经30 天治疗，复查血常规恢复正常，大小便基本控制，能够正常行走，情绪恢复正常。

【最终诊断】：

抑郁症，亚急性联合变性，低T3 综合征，营养不良性贫血。

病例来源：爱爱医论坛