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【一般情况】

患者女，60岁。

【主诉】

因"腹胀、头晕、乏力、纳差、消瘦近半年"收入院。

【体格检查】

皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，腹膨隆，右上腹可触及包块，移动性浊音可疑，双下肢无水肿。既往史：患乙型肝炎(HBsAg、HBeAb、抗-HBc阳性)多年(具体不详)，入院时仍口服拉米夫定抗病毒治疗。20 d前当地医院腹部B超示肝硬化、肝内实质性病灶性质待查、腹腔积液、腹膜后实质性占位性质待查；血癌胚抗原(CEA)99μg／L。

【实验室检查】

Hb 111 g／L，C反应蛋白50．25 mg／L，ALT 10 U／L，白蛋白37．7 g／L，ESR 116 mm／1h，结核杆菌抗体(-)，PPD试验(-)，HBsAg(+)，HbeAb (+)，抗-HBc(+)。行腹腔穿刺(腹穿)抽腹水时十分费力，抽出70 ml血性腹水。腹水常规：李凡他试验(+)，有核细胞计数1．953 × 109L，中性粒细胞0．08，淋巴细胞0．80，间皮细胞0．12。腹水生化：总蛋白57．1 g／L，腺苷脱氨酶11．9 U／L，乳酸脱氢酶149 U／L。

腹水肿瘤标志物(稀释1倍)：AFP 3．1μg／L，CA19-9 347．96×103 U／L，CA72-4 93．66×103 U／L，CEA 3 212．24 μg／L。腹水细胞学：未见癌细胞。经阴道的子宫及附件B超：盆腔积液，未发现明显卵巢肿块。腹部B超：符合肝硬变超声声像图改变；肝左叶实性结节；上腹部实性团块；肝内钙化灶；腹腔积液；未发现明显阑尾肿块。全腹CT平扫+增强：腹腔内大量低密度影；腹腔积液；肝S4段小类圆形稍低密度影，考虑血管瘤。

【诊断及治疗】

腹水原因待查，恶性肿瘤可能性大，肝硬化不排除。

诊断及鉴别诊断中有以下疑点：(1)患者患乙型肝炎多年，目前仍在抗病毒治疗，外院B超提示肝硬化，但患者肝功能正常，且肝硬化不能解释右上腹包块；(2)腹部膨隆较明显，但行腹穿抽液时却十分费力，反复穿刺仅抽出70 ml血性腹水；(3)体检及两次腹部B超均提示腹部包块，但增强CT却无类似发现。拟行盆腔MRI进一步排除生殖系统肿瘤；行胃肠镜排查胃肠道肿瘤可能；行正电子发射断层扫描(PET)-CT寻找肿瘤原发灶；换粗针再次行腹穿检查。

经再次仔细阅CT片，发现不但肝表面不规整、凹凸不平，脾亦有类似影像学表现，此外肝表面可见微小高密度钙化灶，腹腔积液密度明显高于通常的腹水。高度怀疑腹膜假性黏液瘤(pseudomyxoma peritonei，PMP)，遂换粗针再次行腹穿，抽出较多含胶冻样腹水，终得以证实。转外科行剖腹探查术，术中所见：腹腔内大量胶冻样物，大网膜挛缩增厚，肝脾表面均有较多胶冻样物覆盖，盆腔内亦有较多胶冻样物，小网膜囊内有约5 cm ×8 cm的胶冻样肿块，阑尾、卵巢探查均未见肿块。术中切除大网膜，并以大量生理盐水冲洗腹腔。术后病理：PMP。

病例来源：爱爱医