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【一般资料】

患者男，60岁

【主诉】

血压偏高17年，加重半个月

【既往史】

患者自1995年起出现高血压（165/90mmHg），近10年血压控制于（120～140）/（80～90）mmHg.2004年，查血脂升高，B超示脂肪肝，服用阿托伐他汀。2012年体检发现冠心病，10月起服用氨氯地平、美托洛尔、氯沙坦，血压约130/80mmHg.患者自发病起血肌酐（Scr）、尿蛋白和血红蛋白水平正常。2008年10月下旬，患者劳累后血压升高，达180/100mmHg，无心慌、胸痛、气促、晕厥，夜间可平卧，全身无水肿，10月29日入院。

【体格检查】

血压150/90mmHg，心率正常，律齐，体质指数26.24kg/m2，双肺呼吸音清，心尖搏动向左移位约1.5cm，心脏各瓣膜区未闻及杂音。

【诊治经过】

患者接受氨氯地平、乌拉地尔、单硝酸异山梨酯、呋塞米、氢氯噻嗪、厄贝沙坦等药物治疗，血压波动于150/90mmHg.查肾素、血管紧张素、醛固酮无异常。

患者病情变化有以下特点：①左心衰和肺水肿2009年1月，心胸比自0.58增至0.68，运动后出现呼吸困难、急性肺水肿，心功能Ⅲ级；②肾损害2009年1月，Scr自0.8mg/dl升高至1.93mg/dl，2个月后达2.77mg/dl，伴大量蛋白尿（8.88g/24h），无低蛋白血症，血钙、磷、钾、钠、氯均正常；③贫血2009年1月，血红蛋白由入院时的12.3g/dl降至9.1g/dl，2个月后为8.1g/dl；④一般情况差贫血貌，全身水肿，乏力、纳差，睡眠质量差，夜尿3～4次，活动耐力差；⑤外周神经感觉异常四肢指（趾）端麻木；⑥浆细胞病血游离κ轻链101.35mg/L，λ轻链11.44mg/L（κ/λ比值8.86），尿游离κ轻链142.6mg/L，λ轻链13.52mg/L（κ/λ比值10.55），血清免疫球蛋白（Ig）G、IgA、IgM水平降低，血清免疫固定电泳见κ型轻链条带，骨髓细胞学检查见浆细胞占10.8%，其中幼稚浆细胞占3.6%，有异形性，右髂骨骨髓活检示骨髓增生明显活跃，考虑为浆细胞来源肿瘤，骨盆平片示退行性改变。

【最终诊断】

多发性骨髓瘤（MM，κ轻链型，DS分期Ⅲ期）、慢性肾功能不全（氮质血症期）、高血压病（3级，极高危）、冠心病、代谢综合征。

【术后治疗】

2009年4月，患者转至肾脏科，复查24h尿游离κ轻链为1.326g.采用VD方案化疗，即硼替佐米联合地塞米松方案：硼替佐米1.1mg/（m2？次），地塞米松20mg/次，每周给药1次，4周为一个疗程，间隔14天后开始下一疗程。化疗期间，患者出现以下不良反应：①第3疗程后出现非感染性腹泻，为黄色稀水样便，3～4次/天，持续3天；②血小板降低，第3疗程后低至46×109/L，可自行恢复。4个疗程后，根据欧洲骨髓移植协作组（EBMT）标准评估，患者病情达非常良好部分缓解（VGPR）。

病情进入维持期调整治疗方案

患者接受VD方案治疗6个疗程，自第5疗程起进入维持期。调整硼替佐米为1mg/（m2？次），地塞米松20mg/次，每周给药1次，并加用沙利度胺（150mgqn）维持治疗。应用沙利度胺后患者出现窦性心动过缓，心率最低为47次/分，沙利度胺剂量改为50mgqn长期维持治疗。

【病例讨论】

1.诊断分析及延迟诊断的原因

本例患者有以下特点：①血κ轻链、κ/λ比值均升高，尿κ轻链1.326g/24h；②骨髓浆细胞占10.8%，有幼稚浆细胞；③正常多克隆Ig均显著减少；④贫血及肾功能不全。

MM是一种浆细胞异常增生的恶性肿瘤，由于骨髓内异常浆细胞增殖，患者出现骨骼破坏（溶骨性改变），血清或尿蛋白电泳有单株峰（M蛋白），正常多克隆Ig的合成受抑制，尿中有本周蛋白，最终可导致贫血和肾功能损害。2008年，中华医学会发布了《中国多发性骨髓瘤诊治指南》，本例符合MM的诊断标准。

患者2008年即有难控制的高血压，Scr渐升高，且心衰控制后Scr仍偏高，不符合心肾综合征。

本例MM延迟诊断的原因为：①忽视贫血，患者出现进行性加重的贫血后仅按照高血压性心脏病、急性左心衰处理，未结合贫血、肾功能减退进一步鉴别、分析其可能存在的共同病因；②未重视肾功能减退和水钠潴留问题。

2.MM伴肾功能不全原因分析

MM患者出现肾脏损害的原因可能为：①轻链导致管型肾病、轻链沉积病（LCDD）和肾淀粉样变性；②高钙血症；③高钙尿症；④化疗。约30%的患者在诊断为MM时合并肾功能损害，轻链型MM更易发生肾脏损害。

本例诊断为κ轻链型MM，血、尿轻链水平升高，分析其肾功能损害与轻链相关，根据以下特点可考虑为管型肾病：①肾损害进行性加重；②尿中有大量轻链；③化疗后随尿轻链水平降低肾功能明显好转。管型肾病在MM肾功能损害中最常见。

肾功能损害的病因须与以下疾病鉴别：LCDD肾损害，病程较长，表现为高血压和蛋白尿，肾功能不全多为后期表现，而本例肾功能恶化的进展迅速；肾淀粉样变性，主要表现为肾病综合征、蛋白尿，血压多正常或降低。

3.本例治疗成功的体会

硼替佐米是以蛋白酶体为靶向治疗的药物，其对MM（尤其是合并肾功能损害者）的有效性已获证实。常规VD方案为硼替佐米1.3mg/（m2？次）+地塞米松40mg/次，于第1、4、8、11天给药，间隔10天后开始下一疗程。本例为老年患者，已有肾功能损害，基础疾病有高血压、高血压性心脏病、正常Ig降低，大剂量化疗可能出现副作用，故应减小药物剂量，并延长给药间期。从治疗反应看，本例患者对化疗反应良好，达VGPR标准，且未出现严重不良反应。本例提示，对MM伴肾功能损害患者的化疗应做到个体化用药。

硼替佐米的副作用发生率高，其常见副作用包括胃肠道反应、周围神经病变、发热和血液学毒性等。本例患者仅出现腹泻和血小板降低。在减轻治疗过程中的合并症方面，结合本例笔者有两点体会：调整给药间期可使感染改善、加速血小板水平恢复；在治疗初期静脉输注小剂量丙种球蛋白以提高血清正常Ig水平，同时予缬更昔洛韦和胸腺肽，这些措施均有助于预防感染。

病例来源：爱爱医