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【一般资料】男性,55岁,农民【主诉】咽喉疼痛、咳嗽6月。【现病史】患者于6月前无明显诱因，逐渐出现咽喉部疼痛不适,疼痛为间隙性刺痛，无放射。伴有咳嗽，以干咳为主，痰中偶带血丝。无畏寒、发热、头晕、胸痛、声音嘶哑、呼吸困难，吞咽困难。起病后病情持续性发作，曾在当地诊所就诊，予以口服消炎、止痛等药物治疗，上述诊治缓解不明显，自觉近期出现吞咽流质食物示呛咳等不适。今为进一步诊治来我院就诊，在门诊行电子喉镜检查后拟诊断为“喉部新生物：ca？”收入院。患者自发病以来，精神状态良好，饮食正常，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。【既往史】否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。【查体】T:36.2℃,P:74次/分,R:20次/分,BP:154/90/mmhg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，左3mm，右3mm，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，上颌牙列缺失，下颌多枚牙齿缺失，口腔卫生差。胸廓：正常。乳房：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心率74次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期、舒张期。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，动度好，中耳腔无积液，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅，双侧Rinne（+）、Weber(=)、双侧Schwabach（+）。鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道未见粘脓性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，不肥大，双侧中鼻甲无充血，不肥大，鼻中隔稍向左侧偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。咽喉：咽部粘膜无充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。间接喉镜下见：会厌舌面可见菜花状新生物生长，表面不光滑，会厌形态失常，双侧声门情况未能满意窥及。余咽喉情况无法满意窥及。颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。【辅助检查】我院门诊电子喉镜检查示：喉部新生物：ca？【初步诊断】喉新生物：性质待查【诊断依据】1、患者中老年男性，起病隐匿，病程时间长；2、患者因“咽喉疼痛、咳嗽6月”入院。3、查体：咽喉：咽部粘膜无充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。间接喉镜下见：会厌舌面可见菜花状新生物生长，表面不光滑，会厌形态失常，双侧声门情况未能满意窥及。余咽喉情况无法满意窥及。4、辅查：我院门诊电子喉镜检查示：喉部新生物：ca？【鉴别诊断】本病当与"喉结核"相鉴别，喉结核病变多位于喉的后部，表现为喉粘膜苍白、水肿、伴多个浅表溃疡，如虫蚀状。也可出现一侧声带充血和增厚，但会厌、杓状会厌襞都有较广泛的水肿和浅表的溃疡。肺部x片有助于鉴别诊断。最终仍有赖于活检。【诊治经过】患者入院后，积极完善术前准备，行支撑喉镜下喉新生物取活检术，术后病理结果诊断为：（喉）鳞状细胞癌。结合术前颈部增强CT检查，患者目前考虑声门上型喉癌（病变主要位于会厌），T分期为T2期。术前常规检查未见明显手术禁忌，故而安排声门上喉部分切除术。于全麻下行“声门上水平喉部分切除+双侧颈部选择性淋巴结清扫+喉功能重建+舌根部分切除术”。术中所见：会厌整体增大，表面见菜花样新生物生长，质脆，色晦暗，大小约3x3cm大小。会厌谷饱满，右侧舌根部粘膜表面可见白色假膜附着生长。结合第一次手术情况，考虑右侧舌根乳头状瘤术后创面改变。双侧披裂、室带、声带、喉室未见新生物累及，甲状软骨板及环状软骨完整，未见破坏，声门下区光滑，会厌前间隙未见肿瘤侵及，梨状窝无侵袭。手术过程：1.病人取平卧垫肩位，气管导管接全麻机，静脉符合全麻。2.作双侧"U形"皮肤切口，切口两端达胸锁乳突肌前缘乳突尖平面，下至环甲膜水平，深达颈阔肌深面，制作皮瓣，并掀起固定。3.双侧颈部II、III、IV区可见数枚肿大淋巴结，最大直径约2cm，质地偏韧，活动度尚可，与周围组织边界尚清。术中行双侧颈部II、III、IV区选择性淋巴结清扫，注意保护颈部重要血管、神经。4.于颈前正中白线切开分离双侧颈部带状肌，显示喉体及舌骨。5.离断舌骨上下缘覆着肌肉组织，暴露并完整切除舌骨。分离双侧甲状软骨板上2/3及周围咽缩肌，游离双侧甲状软骨上角。分离双侧甲状软骨板后切除双侧甲状软骨上1/2.6.沿甲舌膜上缘逐层切开，进入咽腔，探查病变范围如上述。6.沿肿瘤周围0.5cm安全边界切除肿瘤，上缘切除部分舌根组织。向外达双侧咽侧壁。向下切除双侧披裂、室带、喉室。保留双侧环杓关节，双侧声带。切缘送冰冻，提示为阴性，右侧舌根见少许异性细胞。再次扩大切除舌根组织，并送术后病检。7.创面彻底止血，冲洗术区，修复喉腔环杓关节及声门创面，2-0可吸收缝线行甲状软骨板及舌根组织3针缝合，关闭喉腔，间断缝合咽部粘膜。将颈前带状肌与舌根肌肉组织逐层缝合关闭并加强修补喉腔。8.置入负压引流管2根，缝合固定。9.分层缝合切口，关闭术区。10.更换气管套管固定，术中置胃管。11.手术中无并发症发生，出血100ml，术毕。送检标本：喉腔肿瘤、颈部淋巴结【临床诊断】喉鳞状细胞癌（声门上型）（T2N0M0）【分析总结】喉癌是耳鼻喉科临床上常见疾病，喉癌按解剖部分可以分为：声门型、声门上型、声门下型。临床上一般以声门型喉癌常见，声门上型喉癌次之，而声门下型喉癌较少见。声门上型喉癌的临床症状一般早期没有声音嘶哑，所以不宜引起重视，而是因咽喉疼痛、咳嗽、痰中带血、以及饮食呛咳为主。此例病人，从临床症状、影像学检查，诊断明确，术前对于病灶范围的评估，为T2期，双侧声带动度好，未受侵犯，故而采用了传统经典的声门上水平喉部分切除术。注意事项考虑如下：1.声门上型喉癌，容易早期出现颈部淋巴结转移，生物学特性比声门型喉癌更容易转移，所以手术方案，拟行双侧颈部淋巴结清扫。如果是早期声门型喉癌，术前评估未见淋巴结转移证据的可以不行颈清扫。而声门上型则需要预防性清扫。2.手术切除会厌等重要结构，术后必要出现呛咳。术后患者早期呛咳症状明显，通过功能锻炼，双侧披裂的功能代偿作用，后期呛咳症状几乎可以忽略不计。3.有病例报道，也可以将舌根制作成舌瓣，用以修复声门上创面，减轻术后呛咳症状。4.术中切缘一定要送冰冻，以明确有无肿瘤残留可能。5.术后给予了辅助放疗，以减低术后复发概率。