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【一般资料】

患者女，28岁。

【主诉】

2012年6月无诱因出现间断阴道流血伴腹胀，无腹痛、纳差、发热等，此后2个月腹胀症状进行性加重，当地医院腹部彩超发现大量腹水。

2012年8月以“腹水原因待查”就诊于我院消化科。

【既往病史】

既往有慢性盆腔炎病史，病情反复发作，且月经不规则。

【现病史】

入院查血、尿、粪常规、血生化、凝血功能、甲状腺功能无异常。HBV、HCV、HIV、梅毒病原检测及血吸虫、肺吸虫、旋毛虫、弓形虫及囊虫寄生虫检测均阴性。风湿、免疫、自身免疫性肝病全套无异常。

CA125波动于573.90~958.7U/mL，CA153、CA72-4、AFP、CEA、CA199、SCC均正常范围。

初次腹水常规:黄色浑浊液体，李凡他试验阳性，有核细胞120x106/L，RBC2880x106/L，淋巴细胞84%，中性粒细胞16%；TP34.2g/L，ADA1.6U/L.LDH115U/L，CA125>1000U/mL(超过最高检测范围）。涂片染色找菌未发现抗酸杆菌及革兰氏阳性、阴性杆菌。腹水细胞学未见肿瘤细胞。

此后3次腹水相关检査均提示为渗出液，CA-125>1000U/mL，且均未找到抗酸杆菌及肿瘤细胞。

子宫附件、胃肠道及心肺部彩超、CT、内镜及黏膜活检检查均无异常。因该患者腹水及血标本中CA125极高，行腹腔镜探查未发现异常。

PPD(++)，T-SPOT抗原A孔10个、抗原B孔11个，呈阳性反应，结核性腹膜炎不能排除，其他疾病无确诊依据，遂给予诊断性抗结核治疗（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺及泼尼松）。15d后腹胀好转，腹水减少，遂出院回当地继续抗结核治疗。

出院后第10天患者腹胀症状再次加重，并伴有胸闷、心慌、呼吸困难，遂自行停用抗结核药，胸部CR/DR发现右侧大量胸水，予以胸腔闭式引流，每日引流黄色混浊液体1000~2000mL，当地医院诊治数天患者上述症状无好转，1周后再次以“胸腹水原因待査”收入我院感染科。

【查体】

入院体检:T36.3℃； P80次/min，R20次/min，BP92/74mmHg。皮肤巩膜轻度黄染，左颈部可触及数个肿大淋巴结，胸骨无叩痛，肺部听诊右中下肺呼吸音消失，左肺呼吸音正常，无干湿啰音，心音正常，腹膨隆，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阳性，双下肢无水肿。

【辅助检查】

血常规:WBC22.9x109/L，N15.5x109/L，L4.7x109/L，RBC5.3x1012/L。血生化:ALT352U/L，AST1457U/L，ALB24.2g/L，TBil34.6umol/L，BUN14.4mmol/L，Cr171umol/L。

肿瘤全套:CA1251412.9U/mL，余项均正常范围。

胸水检查:淡黄色混浊胸水，李凡他试验阳性，红细胞1870xl06/L，有核细胞190x106/L；TP25.9g/L，ADA4.3U/L，LDH91U/L；细胞学未找到肿瘤细胞。胸水EGFR基因检测、流式细胞学检查未发现异常。

左颈部淋巴结穿刺提示为：淋巴结炎（患者拒行淋巴结活检）。

后行PET/CT检查示:肝大、代谢弥散增高(SUVmax7.6-11.2）；脾脏代谢弥散增高（SUV-max4.7~7.0）；双侧肾上腺代谢异常增高（SUVmax7.5-10.7）；双侧肱骨、多发椎体、骨盆诸骨及双侧股骨代谢弥散增高（SUVmax4.6~7.3）；上述考虑恶性肿瘤病变可能。

骨髓细胞学、骨髓活检、骨髓流式细胞学均无明显异常。住院期间，每日胸水送检，在第7次送检胸水细胞学中见大量间皮细胞、中性粒细胞，易见核分裂相，偶见腺癌细胞。

【治疗经过】

经多学科会诊考虑腺癌可能性大，为减少大量胸水渗出，给予盐酸埃克替尼（分子靶向抗肿瘤药物）125mg，口服，3次/d，2d后胸水未再大量迅猛增长，有控制趋势，但患者因经济原因，最终放弃治疗出院。出院诊断:①转移性腺癌；②肝肾衰竭；③结核性腹膜炎。出院后电话随访，患者出院第4天因多器官功能衰竭死亡。

病例来源：内科急危重症杂志