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【一般资料】

患者赵某，女，24岁

【主诉】

主因交通事故致胸腹及右下肢疼痛4小时入院。

【既往病史】

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病，否认手术外伤史，否认药物过敏史。

【现病史】

患者于入院前4小时因交通事故致胸腹部及右下肢疼痛，有短暂意识不清，无头痛，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无胸闷、气短，遂入我院急诊就诊，查胸部CT示：右侧肺挫伤、未见血气胸，腹部CT示：直肠后壁血肿，骨盆及右下肢X-ray示：右下肢胫腓骨骨折。

【查体】

T：36.5℃P：118次/分R：22次/分BP：82/52mmHg一般查体：发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结未触及肿大，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点。眉弓上方两处皮肤裂伤已缝合，右下颌角皮肤裂伤已缝合，胸廓挤压﹢，双肺呼吸清，未闻及干湿罗音，心音有力，律齐，未闻及病理杂音。骨盆挤压﹢，右下肢畸形。

【专科查体】

腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张；腹软，右下腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，未及腹部包块；肝肾区叩击痛，移动性浊音；肠鸣音3次/分。

化验及功能检查：头CT示：未见明显异常 胸部CT示：右侧肺挫伤，未见血气胸 腹部CT示：直肠后壁血肿，骨盆既有下肢X-ray示：右下肢胫腓骨骨折 血常规：HGB 119g/L 腹部B超：下腹肠间少量积液，肝脾未见异常 泌尿B超：未见异常。

【初步诊断】

腹部闭合性损伤

2.腹腔积液

3.右侧肺挫伤

4.骨盆骨折

5.右下肢胫腓骨骨折

6.头面部多处皮肤裂伤

【诊疗计划】

完善各项常规检查 血生化

给予抗炎、补液抗休克

请相关科室会诊明确诊断

【手术治疗】

患者入院后给予全麻下剖腹探查术，术后转入普外科治疗。术后即做生化化验，血常规检验，DIC全项检查，使用抗凝药物预防VTE，密切观察病情。4日后待病情稳定转入我骨科，拟行右侧胫腓骨骨折切开复位固定术。6日后患者各项生命体征平稳，确定给予全麻下行右胫腓骨骨折切开复位内固定术，手术过程顺利，术后第二天患者情况尚可，诉骨盆及伤口疼痛明显好转，无其他不适。患者术后需卧床，患肢制动，存在DVT高发风险，给予磺达肝癸钠皮下注射预防DVT.骨科手术6天后患者病情稳定，患者为行下颌骨骨折复位内固定术转入口腔科住院治疗。患者入口腔科后仍坚持抗凝治疗，直至出院病情稳定，无VTE症状发生。

病例来源：骨科在线