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【一般资料】

男，64岁

【现病史】

2009年5月，患者左膝部瘢痕出现溃疡伴恶臭，在当地医院治疗（具体情况不详）后，无明显好转。患者因双下肢烫伤后瘢痕形成伴挛缩畸形、左膝部溃疡，于2011年4月23日第1次入我院治疗。

【既往史】

14岁时双下肢Ⅲ度烫伤后于当地医院治疗（具体情况不详），创面愈合后逐渐形成瘢痕，高低不平。随着患者年龄增加，瘢痕进一步增长，逐渐挛缩畸形伴功能障碍，且瘙痒明显。

【辅助检查】

创面大小为6.0 cm×5.0 cm，其上附着大量坏死组织，污秽明显并散发恶臭。

【诊断】

活检结果为左膝部皮肤高分化鳞状细胞癌（图1a）。

【治疗】

入院后第2天行清创术。溃疡创面经换药，入院后第5天在全身麻醉下行左膝部溃疡切除+右大腿中厚皮移植术。

术后皮片大部分成活良好，边缘部分成活欠佳，经过一段时间换药创面完全愈合，患者于2011年6月3日出院。

2011年10月24日，患者因右足部瘢痕溃疡形成再次入院，入院时见创面大小约为5.0cm×3.0cm，凹凸不平，附着脓性分泌物并伴有恶臭。活检结果示右足慢性炎伴表皮过度增生、角化，部分上皮呈假上皮瘤样增生，真皮胶原纤维大量增生可见玻璃样变。结合临床表现，符合右足瘢痕在显微镜下的病理改变（图1b）。

术前予以碘伏清创换药，于入院后第3天在全身麻醉下行右足溃疡切除+腹部全厚皮移植术，术后12d打开敷料见皮片大部分成活良好，皮片边缘少许坏死伴皮下脓性分泌物附着。创面经10d换药处理，于2011年11月28日愈合。治疗期间同时进行功能锻炼，患者于2011年11月29日出院。

2012年9月14日，患者因右足背瘢痕溃疡形成伴恶臭第3次入院，创面位于手术所植全厚皮边缘处，大小为4.0cm×3.5cm，溃疡不平整，附着较多坏死组织及分泌物。活检结果：右足背慢性溃疡伴恶变（高分化鳞状细胞癌），见图1c。

术前予以碘伏清创换药，入院后第10天在全身麻醉下行右足远端截肢，用足底皮瓣修复残端。术后皮瓣缝合处局部愈合不良，经过积极换药治疗后创面愈合，患者于2012年10月20日出院。

【讨论】

法国Marjolin于1828年最早描述了恶性溃疡的特点，其后学者将瘢痕癌称为Marjolin溃疡。鲜有文献报道同一患者先后发生2次瘢痕癌的情况。瘢痕癌发生的最可能原因是瘢痕局部频繁摩擦而反复破溃，呈慢性癌变过程。

瘢痕癌在一定程度上是可以预防的：对深度烧伤创面行早期手术植皮或皮瓣手术能减少瘢痕形成；对已经形成的瘢痕加以保护，减少对瘢痕的刺激，是降低瘢痕癌变发病率的主要手段；对反复破溃的瘢痕早期手术切除后植皮或皮瓣覆盖是降低瘢痕癌变发病率和病死率的关键。

该患者2011年10月活检结果显示右足瘢痕溃疡，约1年后再次活检结果为瘢痕癌，提示瘢痕破溃后形成久治不愈的不稳定溃疡是一种癌前病变。由于瘢痕区血运较差，瘢痕癌的癌前病变对放射性治疗、化学治疗均不敏感，最直接有效的方法是将瘢痕连同局部溃疡广泛切除，之后进行游离皮片移植或皮瓣修复，必要时截肢能较好预防瘢痕癌的发生。

瘢痕癌的发生也不能排除患者携带易发瘢痕癌基因的可能。可国安等的报道显示，增生性瘢痕Fb中bel-2基因的高水平表达可以抑制Fb凋亡，由此引起的细胞凋亡减少以及其他基因异常所致的细胞过度增殖可能共同导致了瘢痕的形成。此外，有研究显示，Survivin的高水平表达与Cx43蛋白及其mRNA的低水平表达共同参与了皮肤瘢痕癌变的发生发展过程。因此，可以考虑将Cx43蛋白及其mRNA在皮肤瘢痕上皮中的表达水平，作为皮肤瘢痕是否癌变的参考指标，为今后学者们更加深入地研究瘢痕癌发生的原因提供更多依据。

病例来源：中华烧伤杂志