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治愈老年臀部深度巨大压疮伴骨髓炎一例

发布时间:2015-12-12 14:38 类别:外科病例 标签:创面 坏死 溃烂 股骨颈骨折 较多 来源:中华整形外科杂志

【一般资料】

患者男,81岁

【现病史】

入院前3个月因右侧股骨颈骨折,在家卧硬板床行牵引术,持续牵引1个月余后,骶尾部、背部、右小腿后侧及右外踝逐渐溃烂,自行换药处理,溃烂创面仍逐渐扩大、加深,尤以臀部为甚;同时全身明显水肿,以低垂部位为重;因体温不升入院。

【查体】

检查:慢性重症病容,全身水肿及多处压疮,骶尾部可见一大小约16 cm×12 cm溃烂创面,其内可见大量坏死变黑组织,有较多脓性渗液、恶臭,深入探查见溃烂深至骨质,骶、髂骨浅层发黑坏死,四周皮下有较大脓腔,有一窦道深入臀大肌并进入盆腔约3 cm(图1,2),可挤出较多脓液。背部第12胸椎(1处溃烂至深筋膜)、右小腿外侧(3处深至肌腱)、右足跟腱处侧(1处深至跟腱),共有5处压疮,面积分别为3.5 cm×3.0 cm、3.5 cm×2.5 cm、3.0 cm×2.0 cm、3.0 cm×2.0 cm及5.0 cm×3.0 cm。

【实验室检查】

示重度贫血、营养不良、低蛋白血症、胸腔积液、脓毒血症、高血压性心脏病(心功能Ⅳ级)。因早期患者一般情况差且脓液较多,故创面每日依次用3%双氧水、生理盐水、0.1%碘伏冲洗消毒,再剪去坏死组织并以纱布覆盖包扎,不要求一次将坏死组织去除干净,以缩短每次换药时间。将坏死软组织去除后见骶、髂骨发黑坏死面积约6 cm×4 cm,深约0.3 cm(图2)。

【治疗经过】

成分输血使血红蛋白在100 g/L、血浆白蛋白35 g/L以上,同时选用敏感抗生素抗感染。鉴于全身水肿、肺水肿及胸腔积液严重,故行床旁血液滤过2次,间隔3d,共滤出约10 L水分,患者明显消肿、呼吸改善,创面水肿及渗出均明显减轻。7 d后生命体征及全身情况趋于平稳,全部坏死软组织及部分坏死骨组织被去除,遂开始行改良的持续封闭负压引流治疗(VSD,由手术贴膜、纱布、输液管和普通负压吸引机组成,图3),共行3次后肉芽明显生长,坏死骨感染明显减轻,但发现窦道及潜腔引流不畅,换药时仍可挤出较多脓液,故塞人纱布条以引流,同时为封闭创面,取左侧大腿全厚皮在新生肉芽上行小皮片移植(图4,5),继续行改良的VSD治疗,其外再用多层网状弹性绷带包扎整个臀部以加固VSD(图6),但因髋关节运动以及频繁翻身,而使包扎移位、松脱;同时因患者不能俯卧、大角度侧卧也不能持久,而以仰卧或小角度侧卧为主,故创面处于低垂位,炎性渗液较多,导致植皮只存活4片。

再经5次改良VSD治疗,更换VSD同时逐步刮除坏死骨组织,创面(包括窦道、潜腔及暴露骨质)上均被肉芽充填和覆盖,且通过创面边缘上皮向内以及移植成活皮片向周围生长,创面缩小至约1/2后基本不再缩小,此时患者全身情况明显改善,遂行两侧筋膜皮瓣转移修复创面(图7,8)。其余压疮因较小,分批行创面周围小皮瓣转移覆盖。患者出院后坚持睡波浪床、定时翻身等防压疮处理,1年后随访未复发。

病例来源:中华整形外科杂志