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【一般资料】

患者男，81岁

【现病史】

入院前3个月因右侧股骨颈骨折，在家卧硬板床行牵引术，持续牵引1个月余后，骶尾部、背部、右小腿后侧及右外踝逐渐溃烂，自行换药处理，溃烂创面仍逐渐扩大、加深，尤以臀部为甚；同时全身明显水肿，以低垂部位为重；因体温不升入院。

【查体】

检查：慢性重症病容，全身水肿及多处压疮，骶尾部可见一大小约16 cm×12 cm溃烂创面，其内可见大量坏死变黑组织，有较多脓性渗液、恶臭，深入探查见溃烂深至骨质，骶、髂骨浅层发黑坏死，四周皮下有较大脓腔，有一窦道深入臀大肌并进入盆腔约3 cm（图1，2），可挤出较多脓液。背部第12胸椎（1处溃烂至深筋膜）、右小腿外侧（3处深至肌腱）、右足跟腱处侧（1处深至跟腱），共有5处压疮，面积分别为3.5 cm×3.0 cm、3.5 cm×2.5 cm、3.0 cm×2.0 cm、3.0 cm×2.0 cm及5.0 cm×3.0 cm。

【实验室检查】

示重度贫血、营养不良、低蛋白血症、胸腔积液、脓毒血症、高血压性心脏病（心功能Ⅳ级）。因早期患者一般情况差且脓液较多，故创面每日依次用3%双氧水、生理盐水、0.1%碘伏冲洗消毒，再剪去坏死组织并以纱布覆盖包扎，不要求一次将坏死组织去除干净，以缩短每次换药时间。将坏死软组织去除后见骶、髂骨发黑坏死面积约6 cm×4 cm，深约0.3 cm（图2）。

【治疗经过】

成分输血使血红蛋白在100 g/L、血浆白蛋白35 g/L以上，同时选用敏感抗生素抗感染。鉴于全身水肿、肺水肿及胸腔积液严重，故行床旁血液滤过2次，间隔3d，共滤出约10 L水分，患者明显消肿、呼吸改善，创面水肿及渗出均明显减轻。7 d后生命体征及全身情况趋于平稳，全部坏死软组织及部分坏死骨组织被去除，遂开始行改良的持续封闭负压引流治疗（VSD，由手术贴膜、纱布、输液管和普通负压吸引机组成，图3），共行3次后肉芽明显生长，坏死骨感染明显减轻，但发现窦道及潜腔引流不畅，换药时仍可挤出较多脓液，故塞人纱布条以引流，同时为封闭创面，取左侧大腿全厚皮在新生肉芽上行小皮片移植（图4，5），继续行改良的VSD治疗，其外再用多层网状弹性绷带包扎整个臀部以加固VSD（图6），但因髋关节运动以及频繁翻身，而使包扎移位、松脱；同时因患者不能俯卧、大角度侧卧也不能持久，而以仰卧或小角度侧卧为主，故创面处于低垂位，炎性渗液较多，导致植皮只存活4片。

再经5次改良VSD治疗，更换VSD同时逐步刮除坏死骨组织，创面（包括窦道、潜腔及暴露骨质）上均被肉芽充填和覆盖，且通过创面边缘上皮向内以及移植成活皮片向周围生长，创面缩小至约1/2后基本不再缩小，此时患者全身情况明显改善，遂行两侧筋膜皮瓣转移修复创面（图7，8）。其余压疮因较小，分批行创面周围小皮瓣转移覆盖。患者出院后坚持睡波浪床、定时翻身等防压疮处理，1年后随访未复发。

病例来源：中华整形外科杂志