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【一般资料】

男，24岁

【主诉】

以反复腰背部、双髋关节酸痛3 年，双手十指近端指间关节、双腕关节肿胀疼痛6个月，加重7 d为主诉入院。

【现病史】

2011年4月，患者因多次汗出后受风寒而出现腰背部、双髋关节酸痛，夜间疼痛甚，1个月后翻身困难，影响睡眠，晨僵时间 70min，活动后有所缓解，乏力，伴轻度怕风怕凉，未引起重视，未进行系统诊治。1年后患者因腰背酸痛加重，就诊于天津中医药大学第一附属医院门诊，查红细胞沉降率（ESR）21 mm·h-1，类风湿因子（RF）28.3 IU·mL-1，C-反应蛋白（CRP）37.5 mg·L-1，人类白细胞抗原B27 （HLA-B27）阳性；骶髂关节CT示双侧骶髂关节面破坏，呈虫蚀样改变，符合AS改变。诊断为AS。

【治疗】

患者拒绝用非甾体类抗炎药、缓解病情类抗风湿药及生物制剂治疗，要求仅服用中药，遂予中药汤剂治疗3个月，症状控制尚可。后患者自行停药，未维持治疗。2年半后，患者腰背酸痛发作，并突然出现双手十指近端指间关节、双腕关节肿胀疼痛，肿胀2级，压痛2级。2014年5月7日，患者病情有所加重，为系统诊治就诊于天津中医药大学第一附属医院风湿科住院治疗。入院完善相关检查，血常规、尿常规、粪常规及生化检查均正常，CRP24.4 mg·L-1。骨盆CT示两侧骶髂关节面局部欠光滑、小囊状影并关节间隙狭窄、关节边缘局限性骨质密度增高；两侧髋臼及两侧股骨头致密斑，符合AS改变。

双手正位片示双手及双腕骨质密度减低；双侧腕关节间隙狭窄，并可见小囊样低密度影，符合RA影像学改变。彩超示双手十指近端指间关节滑膜增厚伴少量积液。结合患者的临床表现、体格检查、实验室及影像检查结果，本例符合 1984年修订的纽约AS分类诊断标准和 1987年美国风湿病学会制订的RA分类标准，可诊断为AS合并RA。

中医辨证治疗

患者入院时神清，精神可，自诉腰背部、双髋关节酸痛、沉重、僵硬不适，双手十指近端指间关节、双腕关节肿胀疼痛，伴有口干、口渴，纳寐可，二便调，舌质暗、苔黄腻，脉弦滑。体格检查示指地距15cm，耳屏—墙距11cm，腰椎侧弯14cm，椎旁压痛阳性，双侧4字试验阳性，胸廓活动度2.5cm，Sch?ber试验4.5cm，视觉模拟评分法（VAS）评价疾病整体活动情况8分，AS病情活动指数（BASDAI）31分，AS功能指数（BASFI）33分。

患者先天禀赋不足，肝肾亏虚，腠理不固，风寒乘虚而入，痹阻经络关节，日久，湿郁成痰，痰郁化热，热蕴成毒，痰浊、热毒阻滞经络关节，气血运行不畅，不通则痛。邪毒深入筋骨、血脉、脏腑，还可致筋伤骨蚀，血脉闭塞，脏腑受累。因此需尽早实施辨证治疗，宜扶正与祛邪兼顾，防邪深入。辨证当属痹证日久，肝肾亏虚，气血不足证。治宜祛风湿、补肝肾、益气血、通经络，以独活寄生汤加减。处方：独活15g、桑寄生10g、杜仲10g、威灵仙10g、秦艽15g、桑枝20g、防风10g、全蝎9g、蜈蚣2条、川芎10g、鸡血藤20g、桂枝10g、白芍10g、细辛3g、生薏苡仁30g、甘草6g。14剂，水煎服，每日1剂。独活辛苦微温，善治伏风，除久痹，且性善下行，以祛下焦与筋骨间的湿邪；桑寄生、杜仲补肝肾而强壮筋骨；秦艽、桑枝、威灵仙祛风湿，疏经络而利关节；全蝎、蜈蚣以毒攻毒，善治浊毒流注；生薏苡仁清利湿热，健脾除痹，防风能祛一身之风而胜湿；川芎、鸡血藤合用活血通络，寓“治风先治血，血行风自灭”之意；桂枝、白芍相配，以调和阴阳；佐使药甘草调和诸药，共奏祛风湿、补肝肾、益气血、通经络之效。

另配合针灸治疗，主要选取肾俞、华佗夹脊、风池等穴位。肾俞为肾虚腰脊痛之要穴，针刺重在补肾壮阳，配合温灸作用较持久，可直接激发经气；针灸华佗夹脊旨在活血通络；泻风池意在祛风清热。诸穴相互配用，使肾气复，督脉通，风湿祛，瘀血散，达到治疗效果。

经中医辨证治疗后，患者腰背部、双髋关节酸痛及双手十指近端指间关节、双腕关节肿胀疼痛症状明显缓解。14d后再次体格检查示指地距3cm，耳屏—墙距7cm，腰椎侧弯21cm，Sch?ber试验8.5cm，VAS评分3分，BASDAI评分13分，BASFI评分16分。患者拒绝复查实验室指标及影像学检查等。嘱患者避风寒，节饮食，调情志，于当日出院。门诊巩固中医辨证治疗3个月。现门诊随访，未见复发。

病例来源：风湿病与关节炎