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【一般资料】

男，20岁

【主诉】

主因:双侧膝部被9．0mm盘条勒断4h余入院，曾在外院行残端包扎，双静脉液路补液输血1200mL，因要求保肢而转来我院。

【体格检查】

体温36．5℃，脉搏108次/分，血压110/70mmHg，神智清楚，颅脑及胸腹部无阳性体征。双侧下肢膝关节处完全离断，远近端残端尚整齐边缘有挫伤；骨及关节软骨面外露。无活动性动脉出血。双侧离断小腿及足部完整，踝关节及趾间关节柔软无尸僵。

【辅助检查】

X线片示双膝与关节间隙处完全离断，部分胫骨平台残留于近端(见图1)。

【治疗】

入院后维持血容量的同时在全麻下急诊手术，两组医生同时行双下肢再植术。彻底清创，双膝关节在同一平面截骨融合，多枚交叉克氏针固定，缝合腓肠肌内外侧头及髌韧带。离断小腿用1%肝素盐水血管床灌注，压力不可过大，使灌注液由断端静脉流出，至清澈为止。显微镜下应用9-0无创缝合线先吻合腘动脉，于伤后7h及7．5h两侧肢体先后通血，由静脉放出回流血液约100mL后，再吻合腘静脉及大隐静脉，重建小腿的血供循环。再用9-0无创缝合线端端吻合胫神经和腓总神经。小腿内外侧骨筋膜室切开减张(见图2)。放置引流，石膏托固定。术后解痉、扩血管、抗凝、止痛、抗菌素应用及补充血容量、纠正酸碱平衡保护肾脏等脏器功能。

【结果】

双下肢再植成活，减张切口经扩创后4周愈合。随访24个月膝关节融合好，双下肢基本等长(相差不足1cm)，拄单拐行走及坐解大便，患者对外形及功能较为满意(见图3)。踝关节轻度足下垂及内翻畸形，内翻约左15°和右20°，长时间行走感疼痛，足趾轻度屈曲挛缩。部分足趾有约10°～15°活动度。足底感觉恢复达S3。

【讨论】

双膝部同时外伤性完全离断及成功再植报告少见，熊萍花等曾报告双下肢大部离断再植成功1例，王树森等报告双下肢同时离断再植成功1例，均为小腿不全离断。大肢体离断及毁灭伤是否保肢，选择比较困难，尤为膝部离断，因结构复杂，同时损伤多种韧带并有关节面破坏时，手术再植难度大，手术并发症多，费用高，风险大，稍有处理不当，将有可能前功尽弃，给患者带来更大痛苦。如再植病例选择、处理不当，患者也将面临巨大的器官功能衰竭的风险，同时由于神经恢复不佳，术后再植肢体功能很可能不如假肢。

采用残端缝合还是断肢再植，需要权衡利弊，多种因素综合分析评估确定，首先必须具备全身条件好，抢救休克、心肺、脑、肝肾功能正常，其次是肢体有一定完整性，缺血时间短，预计再植后可恢复绝大部分功能，对于神经不能修复病例，不可再植。如果肢体短缩较长的，不适于再植，宜选择残端缝合，行安装假肢准备处理。本例患者为双膝完全离断伤，采用MESS评分从患者的年龄、生命体征、肢体损伤严重程度、肢体缺血时间等4个方面进行评价，符合保肢的条件。

为了确保双侧膝部完全离断同时再植的效果，采取以下措施:a)由有经验、熟练掌握显微外科技术的医师团队分组同时合作完成；b)术中、术后均进行严密监测，包括生命体征、肢体血运和各项化验指标。c)彻底清创、简化固定方式，快速恢复血供，准备临时性腔内分流管以备应用；d)小腿一期切开减张，预防骨筋膜间室综合征；e)密切观察，及时处理。除此之外术后准备血液透析设备，以备必要时行血液透析，减少毒素的吸收造成脏器的损伤。肢体离断再植，早期重建血供通道，缩短缺血时间能提高再植成活率及术后功能。

本病例伤后4h来我院，为争取8h内通血，我们采用先动脉后静脉的吻合顺序。优势:a)缩短了肢体缺血的时间；b)动脉重建后保证足够的静脉血流量，排除小腿肌肉内可能存在的血栓，避免静脉血栓的发生。但通血后吻合静脉应迅速，以减轻因通血造成的组织肿胀和再缺血。大肢体的晚期功能恢复，特别是神经功能的恢复是再植后功能恢复的关键，术中进行细致吻合，一期切开减张，预防神经缺血坏死，术后结合被动功能锻炼，为神经恢复创造了有利条件。

本例患者足底感觉恢复达S3，足趾和踝有一定的活动度，再植愈合后遗留踝关节内翻畸形通过踝关节融合术给予矫正，目前患者可扶手仗行走。但本例行双膝关节融合僵直影响患者屈膝下蹲解大便功能，给患者带来不便，在当今年技术条件下是否可行膝关节置换有待于进一步探讨。

病例来源：实用骨科杂志