读医学网

【一般资料】

男 36岁

【主诉】

三楼坠落致伤，伴有昏迷史，呼吸闲难，面部出血明显。

【体格检查】

血压85/50 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），呼吸23次/min，脉搏95次/min，双侧多发性肋骨骨折，血气胸，右前臂及肘关节骨折，左下肢胫腓骨粉碎性骨折，左脚背软组织撕脱伤。

口腔颌面专科检查见面部扭曲变形，上唇及颏部软组织裂开，上颌前牙脱落，牙龈撕裂，双上颌骨下移，中缝撕裂开，下颌颏部折裂，有明显台阶与异常动度，咬合严重错乱。双眶下缘处有台阶，内眦增宽，鼻骨根部塌陷，双颧骨移位.双外耳道有出血。

【初步诊断】

因患着有失血性休克、血气胸、创伤性湿肺和多发性骨折，难以承受即刻手术，在多科协作下，紧急行气管切开，面部清创止血，胸腔闭式引流，上下肢石膏绷带固定后送ICU监护。1个月后逐渐恢复功能，转至口腔预面外科准备手术。

【术前检查】

术前拍摄64排三维CT，行断层扫描和硬组织三维重建。临床检查发现口内咬合错乱，面部畸形严重，口腔鼻腔瘘。CT见下颌骨除颏部骨折外，双侧髁状突完全脱出关节窝，移位到外上方。双上颌骨、颧骨颧弓、鼻骨均存在骨折。

【诊断要点】

因上下肢骨折愈合慢，患者难以承受多个部位同台手术，在受伤后40 d全身麻醉下行全面部骨折切开复位内同定术。术中采用从下向上、由外向内的顺序，先复位下颌骨，术中发现关节周围已有纤维粘连，关节回位困难。分离、撬动复位、颏部坚固内固定。为防止右髁突再脱位，关节结节处加用钛板限制。术中翘动颌骨，通过颌间牵引恢复咬合关系后，复位固定颧骨颧弓、眶骨和上颌骨，再复位同定鼻眶筛区及鼻骨。

【治疗】

笔者按照“从固定到活动，从简单到复杂”的原则完成了复位固定，术后行颌间牵引2周，使咬合稳定，促进骨折愈合。2周后转骨科行上下肢内固定术，术后1个月康复出院，张口度达3 cm。见图1。

【跟进】

患者出院1年后复诊，诉张口逐渐出现困难，影响进食，体检发现张口度只有1 cm.双关节几乎没有动度。CT片见双颞颌炎节髁状突及关节窝处有高密度的骨质包裹，形成关节强直，为解决张口问题，不得不由原冠状切口入路行双侧颚颌关符成形术，切除双髁状突，修正关节窝及髁突颈部，转移颞筋膜瓣覆盖关节截骨面。术后颌间牵引2周后强制张口训练，恢复良好，张口度达到3.8 cm。见图1。

【讨论】

全面部骨折是包括面中部鼻、眶、筛骨、上颌骨、颧骨颧弓和面下部下颌骨骨折的严重颌面部骨折类型。多数患者因全身情况差而在神经外科或ICU救治，就手术时机而言，应该在不影响生命安全的前提下尽可能早安排手术，以减少软组织皱缩和瘢痕化。全面部骨折手术因创伤大、时间长，不宜与其他手术同台做。但如果为了抢救必须行别的手术，上下颌牙弓夹板应提前上好，这样，可以利用颌间牵引早期恢复咬合关系，为将来切开复位奠定基础。

面部外伤后极少数患者髁状突可出现上方及侧方脱位。Worthingtonl认为，此类脱位的临床特征有骨折复位后错合存在，持续的开合和下颌运动受限，升支高度丧失和面部不对称。Li等认为，上外侧脱位主要因素是外力的大小和方向，受伤时颌骨所处张口的位置，但正中联合或体部骨折并不是关节外上脱位必需的先决条件。

髁状突外上脱位报道虽少，但临床分型也逐渐完善。Allen等影将颞颌关节侧方脱位分为两型，I型为侧方半脱位；II型为完全脱位，髁状突进入颞下窝。Satoh等又将II型分为三个亚型：IIA型为髁状突未挂钩于颧弓上方；IIB型为髁状突挂钩于颧弓上方；IIC型为髁状突嵌入折断的颧弓内。Tauro等因此提出改良分类，增加了III型，即完全脱位且不伴下领前部骨折，此类又分为与II型相同的三个亚类。

颞颌关节外上脱位易漏诊、误诊，早期诊断和复位很重要。此种脱位时问越长，复位越困难，不成功的复位可致关节纤维性强直或骨性强直。下颌骨骨折部位，特别是髁状突骨折的复位固定，是全面部骨折重建过程中最重要的一步，这是因为髁突的复位可以恢复面后部高度、下颌矢状位置、下颌的宽度，南此确定与上颌的咬合关系和面中部的复位。

如何恢复患者面部宽度是手术的难点之一。手术中先恢复咬合关系，再恢复髁状突及下颌骨体的完整性，再复位固定颧骨颧弓和鼻眶筛区。颧骨复位时，以颧蝶缝、颧颞和颧上颌缝为引导，达到准确复位，有效恢复面中部的宽度。本患者由三楼坠地，下颌着地的冲击力导致颏部折裂、翼外肌的强烈收缩，撕裂双髁状突内侧皮质，同时出现双侧髁状突脱位于颧弓外侧方。因为病情危重，患者仅作简单的清创止血后送ICU抢救，当时未注意到双侧关节的脱位，没有早期进行牵引或复位。等到40d后患者可以耐受手术时，脱位处已有纤维粘连和瘢痕挛缩，关节头复位后不易稳定，加之后期未强制张口训练，导致1年后出现关节强直。患者早期清创止血时，在全身麻醉下行手法复位关节，为后期内固定术奠定基础。如果病情相对稳定时，早期牙弓夹板的颌间牵引可以有效恢复咬合、复位、稳定关节，也可以有效提高后期复位及内固定的整体效果。

病例来源：中华创伤杂志