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【一般资料】

患者，女，57岁

【主诉】

因间歇性左腰腹部胀痛7天，于2013年2月25日入院。

【查体】

体检：左肾区叩痛，血常规、尿常规、肝肾功能未见异常；B超显示左肾积水；静脉肾盂造影显示左肾结石、左输尿管结石、左肾功能基本丧失；CT示左输尿管结石、左肾结石并积水。

【诊断】

为左输尿管结石并左肾中度积水。

【治疗经过】

拟在硬膜外麻醉下行左侧微创经皮肾镜取石术。B超引导下穿刺针进入液性暗区，抽出淡黄色清亮液体5 ml，送常规及细菌培养＋药敏检验。自穿刺针置入斑马导丝，顺导丝以筋膜扩张器顺次扩张至F16，输尿管硬镜进入穿刺囊腔棳见壁光滑，反复查找未见出口，自术前所置F5输尿管导管注入亚甲蓝，穿刺囊腔亦未见蓝色，考虑合并肾囊肿可能。

遂将穿刺液行尿氨试验阴性，检查穿刺液肌酐为79 μmol/L，穿刺液排除为尿液，进一步提示可能为肾囊肿。改取截石位，输尿管镜上行至肾盂，未见结石及狭窄，遂放置双J管棳拟择期对结石行ESWL或输尿管软镜取石术。术后复查CT示左肾内见引流管、左肾结石、左输尿管内双J管，左肾积水消失。经尿道插管逆行造影及经引流管顺行造影提示左肾结石并左肾囊性占位病变（图1）。患者术后1周拔除引流管，无不适后出院。

【讨论】

肾盂旁囊肿和肾积水在影像学上均表现为囊性占位病变，肾盂旁囊肿的诊断主要靠影像学检查。B超为首选方法，典型表现为囊肿轮廓鲜明，类圆形，边界清晰，囊壁薄，囊内无回声，位于肾蒂处，可有肾盂压迹。但B超为二维图像，对病变的解剖位置及囊肿与肾外型肾盂和肾积水无法清晰鉴别。IVU可以了解双侧肾脏功能，可显示肾盂肾盏受压征象及囊肿与肾脏集合系统是否相通。CT检查肾盂旁囊肿为低密度影，均匀一致，CT值近似水密度，静脉注射造影剂后无增强现象。螺旋CT为三维图像，可正确显示肾盂旁囊肿的解剖位置。IVU和（或）CT增强扫描提示囊性占位区与集合系统相通则可排除肾盂旁囊肿，考虑肾积水。

本例患者B超及CT检查均示左肾中部可见囊性占位病变，且囊性占位“出口”可见高密度影。静脉肾盂造影左肾未见显影，遵循“常见病与多发病优先”和“一元化”的诊断思维原则，结合病史极易误诊为左输尿管结石并左肾中度积水。但我们还要将“个体化”原则与临床及其相关基础结合，本例患者如诊断为积水，则CT所示积水表现不典型,仅为肾盂扩张，且肾盂偏离肾正中部；对于静脉肾盂造影不显影且CT所示肾积水不典型的患者，建议行逆行造影和（或）CT增强多期扫描，进一步明确有无泌尿系畸形、肿瘤等其他病变。

患者急于要求解除症状并担心肾功能损害，考虑可能合并输尿管息肉，ESWL治疗可能效果欠佳，经尿管输尿管硬镜易致碎石返至肾盂，输尿管软镜费用又高，经皮肾镜清石率高。在交待病情及出血风险后，患者同意选择经皮肾镜取石术。但结合患者病史较短且肾皮质较厚，考虑首选ESWL而不是顺应患者可能不正确的意愿。

病例来源：临床泌尿外科杂志