读医学网

【一般资料】患者，男性，48岁【主诉】以“火焰烧伤大面积皮肤，伴疼痛、呼吸困难1h”为主诉就诊于宁夏医科大学附属石嘴山市第一人民医院烧伤科。【体格检查】患者意识清楚，查体合作，声音嘶哑，口渴明显；体温37℃，呼吸26次/min，脉搏120次/min，血压86/50mmHg；除右肩胛、胸前、下腹及腰部部分皮肤完整外，其余部位皮肤均烧伤，其中颜面部、颈部、胸部、肋部、背部创面基底呈暗红色或红白相间，四肢及臀部创面呈瓷白色、蜡黄色或碳化，部分创面可见树枝状栓塞血管网，双手指呈脱套样损伤；【辅助检查】实验室检查结果显示，白细胞14.60x10VL、中性粒细胞百分比81.70%、血红蛋白174.50g/L、谷草转氨酶299.10U/L、谷丙转氨酶46.70U/L、总蛋白45.30g/L、白蛋白29.20g/L、球蛋白16.10g/L、肌酐159.58umol/L、尿素10.61mmol/L。【初步诊断】火焰烧伤86%TBSA，其中深II度16%TBSA，III度40%TBSA，IV度30%TBSA；左手指、左足趾干性坏死；低血容量性休克；吸入性损伤（中度）；急性肝功能不全。【治疗】患者入院后立即行右侧颈内静脉置管，留置导尿，积极补液抗休克（晶体液以乳酸钠林格氏液为主，胶体液以同型血浆为主），头孢哌酉酮/他唑巴坦+左氧氟沙星联合抗感染（创面细菌培养和药敏试验结果出来后调整为敏感抗生素），预防性气管切开，持续低流量吸氧，呼吸机辅助正压通气等治疗。创面处理待患者各项生命体征基本平稳后，III、IV度创面行环形焦痂切开减张术，以防止因肢体末端肿胀压迫内部组织导致肢体缺血坏死；清创后均勻涂抹磺胺嘧啶银（SD-Ag），并暴露创面，行GSX高辐射烧伤治疗仪（河南南阳国防科技工业电器研究所制造，治疗温度为32℃）持续照射治疗，促进创面成痂；治疗5d后，行双下肢III、IV度创面切痂，自体微粒皮移植+ADM覆盖治疗（图1-2）。治疗3周后，见双侧胫骨前嵴至内外踝骨及双侧髌骨、跖骨均外露，双侧股四头肌肌腱、髌韧带、跟腱全部溶解分离（图3-6）。遂建议患者行双下肢膝关节以上截肢，患者未同意，故改为外露骨电钻打孔（孔间距约5cm），ADM覆盖治疗（图7-8）。治疗1周后，将ADM覆盖改为MEBO外涂包扎换药治疗，每日1次。住院治疗66d，见双下肢外露骨面肉芽组织生长不良（图9），再次行骨面打孔（孔间距较前缩小）后涂抹MEBO包扎换药治疗（图10-11）；住院治疗180d，见外露骨皮质边缘翘起，与下方正常骨组织分离，且正常骨面有肉芽组织生长（图12）。遂将坏死骨皮质清除，继续涂抹MEBO，并暴露创面治疗，每6h换药1次，直至创面愈合。患者于入院治疗242d后，外露骨面全部封闭，创面痊愈出院（图13-14）。出院后随访3个月，创面愈合良好，愈后皮肤有轻度增生性瘢痕，皮肤弹性较差，但双下肢上抬可达75°，双膝关节屈曲可达45°，能够搀扶站立，部分肢体功能恢复，患者满意。

病例来源：中国烧伤创疡杂志